GARA DI PROCEDURA NEGOZIATA INTERVENTO ADEGUAMENTO SISMICO PREVIA DELOCALIZZAZIONE DELLA NUOVA SCUOLA ELEMENTARE CON COMPLETAMENTO PALESTRA IN  FORNACI DI BARGA – 2^ LOTTO E COMPLETAMENTO 1^ LOTTO - APPALTO OPERE IN C.A. - BLOCCO AULE - 
CUP  n. C19H10000070007    - n. Gara  1620381 -   CIG n.     

Io sottoscritto __________________________________________________________________

nato a _________________________________ il  _____________________________________

a)	nella mia qualita’ di  __________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale  n. ____________________ del ___________

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Societa’ ______________________________

_______________________________forma giuridica __________________________________

Codice Fiscale   _______________________________Partita IVA   ________ _______________

con sede legale in ______________________________via/Piazza ________________________

Telef. ______________________Fax ______________________ - E-Mail __________________

D I C H I A R O 

Di partecipare alla procedura negoziata in oggetto come segue:

1.1 [  ]    IMPRESA  SINGOLA

1.2 [ ]   MANDATARIA di Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti  costituendi/ costituiti di cui all’art. 37, D. Lgs.vo n. 163/2006, e indica, quale/i mandante/i la/e seguente/i impresa/e:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.3 [  ]   MANDANTE di un  Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinari di Concorrenti  costituendo/costituito di cui all’art. 37 D. Lgs.vo n. 163/2006 e indica, quale Capogruppo l’impresa:
___________________________________________________________________________i 

1.4.1 [ ]  CONSORZIO    _________   - Tipo    (specificare) __________________________

1.4.2 [ ]  Come Consorziato del CONSORZIO    ____________________________________

	Ai sensi degli  artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di  falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

	D I C H I A R O

1.1	[  ]- Che l’Impresa e’ iscritta nel  Registro delle Imprese della Camera di Commercio di  

____________ per la seguente attivita’ __________________________________________

ed attesta i seguenti dati (per le Ditte con sede in uno  Stato straniero, indicare i dati di  iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

•	numero di iscrizione  R.E.A. ____________________________

•	data di iscrizione _____________________________________

•	durata della ditta / data termine _________________________

•	forma giuridica _______________________________________

1.2) - Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assicurativi  e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio Stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:

INPS -
Matricola Azienda _______ _______________ Sede competente ____ ____________

INAIL -
Codice Ditta _________________   Posizioni assicurative territoriali INAIL __________

CASSA EDILE -Numero di Posizione .____________________  Sede di  _______________

- Tipo di Impresa  (solo in caso di lavoratore autonomo)   [] di essere un lavoratore autonomo
-	C.C.N.L. applicato: 

-	 [ ]  Edile Industria		[]  Edile P.M.I.  		[]Edile Cooperazione
-	
-	 [ ]  Edile Artigianato 		[]  Altro non Edile  specificare ____________________

-	Dimensione aziendale  (scegliere una fra le opzioni indicate a lato)

-	[]   da  0   a   5			[]    da   6  a   15
-	
-	[]   da  16   a   50			[]    da  51  a 100		[]   oltre

2. [    ]  Che l’Impresa  è in possesso di Attestazione di Qualificazione SOA, in corso di 

validità,   n.___________________, rilasciata in data ___________________ dalla seguente 

Società di attestazione: _____________________________________________ ___________

___________________________________________________________________________
per le seguenti categorie di lavori e classifiche di importo di cui al DPR 34/2000 richiamato dall’art. 253 – c. 3 D. Lgs.vo n. 163/06 e ss.mm. ed ii.
categoria ________________________ per la classifica_________________; 
categoria ________________________ per la classifica_________________; 
categoria ________________________ per la classifica_________________; 
Attestazione SOA , di cui si allega copia, dichiarata conforme 

3 - DICHIARAZIONE SUBAPPALTO
3.1 [  ] - Che la Societa' o Impresa che rappresento non intende subappaltare lavori o le parti di opere oggetto del presente appalto;
OPPURE

3.2 [  ] - Che la Societa' o Impresa che rappresento, in caso di aggiudicazione,  intende subappaltare (o concedere in cottimo o assegnare in nolo a caldo o fornitura con posa, assimilabili al subappalto), ai sensi dell’art. 118 del D. Lgs.vo n. 163/06 e s.m. ,  i seguenti lavori o parti di opere:
___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

NB.: la presente dichiarazione è indispensabile ai fini dell'ammissibilità del subappalto o del cottimo ai sensi art. 118 D.Lgs.vo n. 163/06 e s.m. . 
 La presente dichiarazione deve essere rilasciata dall’impresa che partecipa singolarmente e da ciascuna delle imprese che costituiranno le A.T.I. o i Consorzi.

4-- PER TUTTI:
Che le persone attualmente in carica in base al proprio Statuto o atto costitutivo, munite di  poteri di rappresentanza legale sono le seguenti: (Nome, Cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
Avvertenza: 
-	per le Imprese individuali: la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare  e del Direttore Tecnico (se diverso dal Titolare)
-	per le S.N.C.  indicare i nominativi di tutti i soci e del Direttore Tecnico
-	per le S.a.S.  indicare i nominativi di tutti i Soci Accomandatari e del Direttore Tecnico
-	per ogni altro tipo di societa’ o consorzio: indicare i nominativi di tutti gli 
-	amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del Direttore Tecnico:

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

N.B. – Indicare sempre e comunque la data di scadenza anche se questa e’ ILLIMITATA o SINO A REVOCA.

e che il / i Direttore / i Tecnico / e/ sono:
______________________________________________________________________________________________________________________________

4.1 - Che nel TRIENNIO precedente la data di trasmissione della lettera di invito sono cessati dalla carica i Signori ( Indicare i nominativi e le esatte generalita’):	
_______________________________________________________________

4.1.1. [    ]   Che nei confronti  dei soggetti succitati non e’ stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta (patteggiamento) ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dallo Stato o della Comunita’ che incidono sulla moralita’ professionale;

4.1.2 [    ]  Che nei confronti  dei soggetti succitati non e’ stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato per uno o piu’ reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18;
OPPURE
4.2.1 [  ]  Eventualmente ) Che i soggetti sottocitati hanno riportato le sottoindicate  condanne per le quali hanno beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm.) .
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IN TAL CASO:
 [   ] Che l’Impresa ha adottato le seguenti misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata a carico dei Signori
___________________________________________________________________________

e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti allegati:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

N,.B.  -   Si ricorda che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara e indicate al precedente punto 4.11) siano state pronunciate condanne penali peviste dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D. lgs.vo 163/06 , ai sensi del medesimo comma l’impresa potra’ essere ammessa alla gara solo presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata.

5 - PER LE COOPERATIVE 
[     ]  - Che la Societa e' iscritta/o  nel/nell’  Albo Nazionale degli Enti  Cooperativi ( ai sensi del D. Lgs.vo 02.08.2002, n. 220),  presso il Ministero delle Attivita’ Produttive, a cura della Camera di Commercio   al  n. ______________________________

5.1 [  ] SOLO PER I CONSORZI   di cui all’art. 34, comma 1, lett. b)  D. Lgs.vo n. 163/2006 e s.m.  indicare, ai sensi art. 37, comma 7^, del citato decreto

- CHE I CONSORZIATI PER I QUALI IL CONSORZIO CONCORRE  ALLA PRESENTE  GARA SONO I SEGUENTI ( indicare denominazione sociale, forma giuridica , sede legale):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, I LAVORI SARANNO ESEGUITI DALLA SEGUENTE IMPRESA CONSORZIATA:
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N.B.  – Il Consorzio dovra’ presentare  le dichiarazioni  relative al possesso dei requisiti generali e dei requisiti di qualificazione .
I Consorziati per i quali il Consorzio Concorre indicati ai sensi art. 37, comma 7, dovranno compilare il Modello “A” relativo alla dichiarazione del possesso dei requisiti di ordine generale per la partecipazione alle gare di appalto.

5.2 [  ] SOLO PER I CONSORZI  di cui all’art. 34, comma 1, lett. c)  D. Lgs.vo n. 163/2006 e s.m.  indicare:

- CHE LE IMPRESE CONSORZIATE COSTITUENTI IL CONSORZIO STABILE SONO LE SEGUENTI ( indicare denominazione sociale, forma giuridica , sede legale):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.2.1 [    ]   in quanto Consorzio di cui all’art. 34 lett. c)  - di voler eseguire in proprio i lavori 
	      di cui trattasi

5.2.1 [  ]  e che, in caso di aggiudicazione, i lavori saranno eseguiti dalla/e seguente/i impresa/e consorziata/e:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

I Consorziati indicati quali esecutori dei lavori dovranno compilare il Modello “A”  relativo alla dichiarazione del possesso dei requisiti di ordine generale per la partecipazione alle gare di appalto.

6 – Che  non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 – c. 1 - del D.Lgs.vo 12.04.2006, n. 163 e ss.mm. ed ii. riferite all’impresa, al Legale Rappresentante sottoscrittore dell’offerta, ed in particolare:
a)	che l’Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o non ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	che nei propri confronti non e’ pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575;
c)	che nei propri confronti non e’ stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale per reati gravi  in danno dello Stato (o della Comunita’) che incidono sulla moralita’  professionale;

c.1) [ ] (IN CASO CONTRARIO)  Indicare di seguito TUTTE LE RISULTANZE del Casellario Giudiziale, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

c.1) che nei propri confronti non e’ stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o piu’ reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18;

d)	Che non e’ stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19.03.1990, n. 55;
e)	Che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in  materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

f)	Che non e’ stata  commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara  e non e’ stato commesso errore grave nell’esercizio della loro attivita’ professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

g)	che non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del paese in cui l’Impresa e’ stabilita;
h)	Che, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento del subappalto, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
i)	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’Impresa e’  stabilita; 

l) – Che riguardo agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999 la ditta si trova nella seguente situazione (barrare quella che interessa):
1  [  ]  DICHIARA,  in sostituzione della Certificazione di cui all’art. 17 L. n. 68/99,  che l’Impresa ha ottemperato alle NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI, AI SENSI  LEGGE N. 68/99 

2 [  ]  DI NON ESSERE SOGGETTO AGLI OBBLIGHI di ASSUNZIONE OBBLIGATORIA DERIVANTI DALLA LEGGE N. 68/99:
	[   ]  Occupando da 15 a 35 dipendenti e non avendo effettuato nuove assunzioni                            dopo  il 18.01.2000
	[   ]  Non superando il numero di 15 dipendenti;

m)	[  ]  che nei confronti dell’Impresa non e’ stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del D. lgs.vo 08.06.2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36 bis, comma 1, del D.L. 04.07.2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla Legge 04.08.2006, n. 248; 

m-bis) che nei confronti dell’Impresa non e’ stata applicata la sospensione  o la decadenza dell’Attestazione SOA da parte dell’Autorita’ per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, isultanti dal Casellario Informatico;

m-ter) che in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152 del 1991 convertito dalla Legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall’art. 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l’attivita’ delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo) per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti  alla data di pubblicazione del bando di gara, 
il sottoscritto:
a)	[  ] NON E’ stato vittima di alcuno dei predetti reati;

b)	[  ]  Di Essere stato vittima dei predetti reati   e di aver presentato regolare denuncia dei fatti alla autorita’ giudiziaria in data  ____________  presso ________________________________

       c)	[  ] Di Essere stato vittima dei predetti reati  ma di non avere provveduto a regolare denuncia dei fatti alla autorita’ giudiziaria ricorrendo i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della Legge 24.11.1981, n. 689;

        d)  [  ] Alla presente ditta non sono applicabili le cause di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lg.svo n. 163/06 e ss.mm. ed ii. In quanto sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12 sexies del D.L. 8 giugno 1992, n. 306 convertito con modificazioni, dalla Legge 7 agosto 1992, n. 356, o della Legge 31.05.1965,  n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario.

m-quater)  Situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale:

A.1 [  ] di non trovarsi in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile con nessun partecipante alla medesima procedura, se la situazione  di controllo comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;

A.2 [  ] di non trovarsi , con  nessun partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;

B [  ] di trovarsi in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile richiamato dall’art. 38, c. 2, del D. Lgs.vo n. 163/2006,  con le seguenti Imprese (indicare denominazione, ragione sociale e sede):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

e di aver tuttavia  formulato autonomamente l’offerta.

N.B.  - Si allegano a tal fine, in plico chiuso, sigillato con indicazione esterna “SITUAZIONE DI CUI ALL’ART. 2359 C.C.”, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.

7) di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittiva di cui all’art,. 14 D. Lgs.vo n. 81/2008 e ss.mm.;

8 [  ] che l’impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall’art. 1 bis, comma 14 della legge 18.10.2001, n.383, introdotto dall’art. 1, comma  2 del D.L. 25.09.2002, n. 210, convertito nella Legge n. 266/02:

1 [   ]   in quanto non si avvale di Piani Individuali di emersione di cui alla citata legge n.383 del 2001;
OPPURE
2 [    ]  in quanto si è avvalsa dei suddetti piani, ma il periodo di emersione si è concluso. 

9. [  ] SOLO Per l’Operatore invitato individualmente che presenti offerta quale Mandatario di operatori raggruppati: 
[  ]- Che la Ditta/ Societa’  non partecipa al presente appalto in altri Raggruppamenti temporanei o consorzi o in forma singola, (qualora abbia partecipato alla gara in Raggruppamenti o consorzio).
10)	di applicare integralmente i contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci, nonche’ di adempiere, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 
DICHIARA INOLTRE

11 - di accettare, senza condizione  o riserva alcuna,  le norme e disposizioni contenute nella Lettera di Invito e relativo allegato, nel Capitolato Speciale d’Appalto, nel Piano Generale di Sicurezza  e negli elaborati progettuali, compreso il computo metrico.  

12 -  di aver tenuto conto nell’offerta presentata degli oneri per la sicurezza,  impegnandosi alla perfetta osservanza degli obblighi stabiliti dall’art. 131 del D. Lgs.vo. n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. di quelli derivanti dall’osservanza delle prescrizioni di sicurezza previste dalla normativa vigente; 

13 -  di essere in regola con gli adempimenti di cui al D. Lgs.vo 09.04.2008, n. 81  e  ss.mm.;
 
14 -  di  essersi recato sul luogo dove devono eseguirsi i lavori e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa,  della viabilita’ di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonche’ di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sia sulla esecuzione dei lavori sia sulla determinazione dei prezzi,  e di giudicare pertanto i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire  l’offerta economica presentata; ha effettuato una verifica della disponibilita’ della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori, nonche’ della disponibilita’ di attrezzature adeguate alla entita’ e tipologia e categoria dei lavori in appalto;

15 -  di mantenere valida l'offerta per almeno 180 giorni dalla data di presentazione dell’offerta;

16 -  di obbligarsi ad accettare la consegna dei lavori in oggetto, per ragioni  d’urgenza,  inderogabilmente entro il  giorno 05 APRILE  2011, sotto le riserve di legge e nelle more della stipula del contratto di appalto; 

17 –  di assumere – in caso di aggiudicazione - tutti gli obblighi di tracciabilita’ dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della Legge 13 agosto 2010 n. 136 e ss.mm.
- di impegnarsi – in caso di aggiudicazione – a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante ed alla Prefettura – ufficio territoriale  del Governo della Provincia di Lucca della notizia dell’inadempimento della propria  controparte (subappaltatore / subcontraente) agli obblighi di tracciabilita’ finanziaria;
- di obbligarsi  ad inserire negli eventuali contratti stipulati con i subappaltatori ed i subcontraenti nella filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessate ai lavori una clausola a pena nullita’ assoluta del contratto  con la quale ciascuno assume gli obblighi di tracciabilita’ dei flussi finanziari di cui alla Legge n. 136/2010

18 -  di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D. lgs.vo 30.06.2003, n. 196 che i dati  personali raccolti saranno trattati e conservati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la  presente dichiarazione viene resa.

19 – che l’impresa ha piena conoscenza della previsione contenuta nella Lettera di Invito, di decadenza dalla aggiudicazione provvisoria e di conseguente escussione della cauzione provvisoria, che accetta, nell’ipotesi di mancata o incompleta presentazione nei termini della documentazione richiamata nella Lettera di Invito in caso di accertata difformita’ desumibile dalla documentazione presentata rispetto a quanto dichiarato; 

Luogo e data
						TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA' 
	                                             	        FIRMA  DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

Allegati:
-		-Fotocopia di un valido documento di  identita’  del  sottoscrittore ai sensi della 
-	normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa.
-	Attestazione SOA , in copia dichiarata conforme 

Precisazioni:
- Il modello deve essere compilato in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano;
-	La compilazione del presente modello non esclude la facolta’ della ditta di allegare eventuali documenti, qualora ritenuti necessari ad insindacabile giudizio della ditta medesima.
-	Ai sensi della Legge n. 196/2003 i dati forniti dalla Societa’ saranno trattati dall’Ente appaltante per le finalita’ connesse allo svolgimento della presente gara e alla successiva gestione e stipula del contratto.

N.B.  -   In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese, o Consorzi Ordinari di concorrenti  (concorrenti di cui all’art. 34,  c. 1 lett. d) ed e)  il presente Modello di Autocertificazione dovra’ essere redatto e sottoscritto da ciascuna delle Imprese associate e poi presentati dalla Capogruppo.
In caso di altri Consorzi il Modulo allegato A) dovra’ essere redatto, pena l’esclusione, dal consorzio e dalle consorziate designate per l’esecuzione dei lavori e prodotte dal Consorzio.

PER I SOLI  RAGGRUPPAMENTI  TEMPORANEI DI IMPRESE O CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 34 – C. 1 – lett. d) ed e) , NON ANCORA COSTITUITI -

-	Di voler costituire, in caso di aggiudicazione, Raggruppamenti Temporanei di Concorrenti  di cui all’art. 37, comma 8, D. Lgs.vo n. 163/2006 

-   Che le Imprese facenti parte della riunione di concorrenti, sia in forma di Raggruppamenti  temporanei di imprese che in forma di consorzio ordinario di concorrenti, sono le seguenti: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese): 

Denominazione Sociale		Forma giuridica		Sede Legale
 
1.   ______________________		__________________	__________________
2. _______________________		__________________	__________________
3. _______________________		__________________	__________________
4. _______________________		__________________	__________________
5. _______________________		__________________	__________________

-	Che in caso di aggiudicazione, ai sensi art. 37, commi 8 e 15, D. Lgs.vo  n. 163/2006,  sara’ conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di  Mandatario  a 

____________________________________________________________________________

-	E si uniformera’ alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai Raggruppamenti Temporanei di Imprese  o Consorzi Ordinari di Concorrenti o GEIE.

L’Impresa Mandataria  __________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale di lavoro  ____________ %

L’Impresa Mandante  ____________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale di lavoro  ____________ %

L’Impresa Mandante  ____________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale di lavoro  ____________ %

N.B.  – I concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo devono eseguire le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento (art. 37, comma 3, D. lgs.vo n. 163/06 e ss.mm. ed ii. ) 

- INFORMATIVA PER LA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ ISTITUZIONALE DEL COMUNE DI BARGA
Legge 30.06.2003 n. 196 ( Codice in materia di protezione dei dati personali)

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della Legge sopraindicata, informiamo che i dati personali da Voi forniti a questo Ente e quelli acquisiti da terzi o altrimenti raccolti nello svolgimento delle attività istituzionali, nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari, ivi comprese le proprie disposizioni di statuto e di regolamento, inerenti, connesse e/o strumentali alle procedure amministrative dell’Ente, potranno formare oggetto di trattamento in conformità alla normativa sopra richiamata ed agli obblighi di riservatezza.
I dati forniti saranno trattati per il perseguimento delle nostre finalità istituzionali, secondo le previsioni della legge suindicata e delle norme regolamentari di questo Ente.
Informiamo, inoltre, che l’Ente può utilizzare, nei limiti in cui il trattamento sia funzionale o strumentale per la specifica finalità perseguita, anche dati relativi all’onorabilità, di cui all’art. 26 della predetta legge n. 196/03, e dati dalla stessa legge definiti “sensibili”, ossia quelli da cui possono desumersi, ad esempio, l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, l’adesione ad associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché lo stato di salute e la vita sessuale.
I dati forniti potranno formare oggetto di comunicazione e diffusione, laddove necessari per gli adempimenti di questo Ente, ovvero per le esigenze istituzionali, la tutela e la rappresentanza del medesimo, o, in forma anonima, per finalità di ricerca scientifica o statistica.
Il trattamento dei dati avverrà con strumenti atti a garantire la sicurezza e la riservatezza, fatto salvo comunque quanto diversamente disposto da norme di legge o di regolamento, anche di questo Ente, in tema di comunicazione e di pubblicità  dell’attività dell’Ente medesimo, e potrà essere effettuato anche con strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
Vi informiamo, altresì, che in relazione ai predetti trattamenti potrete esercitare i diritti di cui all’art. 7 della Legge n. 196/03.
Vi facciamo inoltre presente che “l’eventuale rifiuto di rispondere” al momento della raccolta delle informazioni può comportare l’oggettiva impossibilità per questo Ente di osservare gli obblighi di legge o di regolamento relativi alle modalità operative per il perseguimento dell’attività istituzionale.
Informiamo, infine, che TITOLARE del trattamento è lo stesso Comune di Barga, con sede in Barga – Via di Mezzo, 45 e che ulteriori informazioni in ordine al trattamento di Vostri dati personali potranno essere da Voi richieste direttamente presso gli Uffici dell’Ente.   

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