ALLEGATO A)
GARA DI PROCEDURA NEGOZIATA LAVORI DI ADEGUAMENTO SISMICO MEDIANTE DEMOLIZIONE E RISCOSTRUZIONE SCUOLA MATERNA IN FORNACI DI BARGA – OPERE IN ELEVAZIONE - 
CUP  n.  C19H10000440005   -   CIG   n.   3114824214                          

Io sottoscritto __________________________________________________________________

nato a _________________________________ il  _____________________________________

a)	nella mia qualità di  __________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale  n. ____________________ del ___________

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Società ______________________________

_______________________________forma giuridica __________________________________

Codice Fiscale   _______________________________Partita IVA   ________ _______________

con sede legale in ______________________________via/Piazza ________________________

Telef. ______________________Fax ______________________ - E-Mail __________________

 C H I E D O 

Di partecipare alla procedura negoziata in oggetto come segue:

1.1 [  ]    IMPRESA  SINGOLA

1.2 [ ]   MANDATARIA di Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinario di concorrenti  costituendi/ costituiti di cui all’art. 37, D. Lgs.vo n. 163/2006, e indica, quale/i mandante/i la/e seguente/i impresa/e:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.3 [  ]   MANDANTE di un  Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinari di Concorrenti  costituendo/costituito di cui all’art. 37 D. Lgs.vo n. 163/2006 e indica, quale Capogruppo l’impresa:
___________________________________________________________________________i 

1.4.1 [ ]  CONSORZIO    _________   - Tipo    (specificare) __________________________

1.4.2 [ ]  Come Consorziato del CONSORZIO    ____________________________________

	Ai sensi degli  artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di  falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
	D I C H I A R O

1.1	[  ]- Che l’Impresa e’ iscritta nel  Registro delle Imprese della Camera di Commercio di  

____________ per la seguente attivita’ __________________________________________

ed attesta i seguenti dati (per le Ditte con sede in uno  Stato straniero, indicare i dati di  iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

•	numero di iscrizione  R.E.A. ____________________________

•	data di iscrizione _____________________________________

•	durata della ditta / data termine _________________________

•	forma giuridica _______________________________________

1.2) – Che l’Impresa e’ in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assicurativi  e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio Stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:

INPS -
Matricola Azienda _______ _______________ Sede competente ____ ____________

INAIL -
Codice Ditta _________________   Posizioni assicurative territoriali INAIL __________

CASSA EDILE -Numero di Posizione .____________________  Sede di  _______________

- Tipo di Impresa  (solo in caso di lavoratore autonomo)   [] di essere un lavoratore autonomo
-	C.C.N.L. applicato: 

-	 [ ]  Edile Industria		[]  Edile P.M.I.  		[]   Edile Cooperazione
-	
-	 [ ]  Edile Artigianato 		[]  Altro non Edile  specificare  ____________________

-	Dimensione aziendale  (scegliere una fra le opzioni indicate a lato)

      []   da  0   a   5			[]    da   6  a   15

      []   da  16   a   50			[]    da  51  a 100		[]   oltre

-	Incidenza percentuale Manodopera sull’appalto 	____________________

2. 1 [    ]  
- Che l’Impresa  è in possesso di Attestazione di Qualificazione SOA, in corso di 

validità,   n.___________________, rilasciata in data ___________________ dalla seguente 

Società di attestazione: _____________________________________________ ___________

___________________________________________________________________________
per le seguenti categorie di lavori e classifiche di importo di cui al DPR 207/2010 
categoria ________________________ per la classifica_________________; 
categoria ________________________ per la classifica_________________; 
categoria ________________________ per la classifica_________________; 
Attestazione SOA , di cui si allega copia, dichiarata conforme 

2.2  [   ]   Che l’Impresa  è in possesso di  Certificazione  del Sistema di Qualita’ Aziendale  conforme  alle norme europee della serie UNI EN ISO  9000 rilasciata da organismi di certificazione accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI  CEI EN ISO /IEC 17000
 Certificazione n.   ________________________   rilasciata da _________________________
In data  ___________________________   con  scadenza il  __________________________

2.3 [    ]  In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese, non ancora costituiti, per l'esecuzione della sola lavorazione scorporabile - Categoria OG 11 - ai sensi art. 92, comma 7 DPR 207/2011, con imprese  in possesso dei requisiti di qualificazione di cui all'art. 90 dello stesso DPR 207/2011:

- Che l’Impresa  è in possesso dei requisiti di capacita’ tecnico – organizzativa ed economico – finanziaria di cui all’art. 90 DPR n. 207/2010  relativi a lavori analoghi a quelli da affidare, cosi’ determinati:

a.)  importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di invio della lettera di invito, non inferiore all’importo del contratto da stipulare;

b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando;

c)  possesso di adeguata attrezzatura tecnica.

3 - DICHIARAZIONE SUBAPPALTO
3.1 [  ] - Che la Societa' o Impresa che rappresento non intende subappaltare lavori o le parti di opere oggetto del presente appalto;
OPPURE

3.2 [  ] - Che la Societa' o Impresa che rappresento, in caso di aggiudicazione,  intende subappaltare (o concedere in cottimo o assegnare in nolo a caldo o fornitura con posa, assimilabili al subappalto), ai sensi dell’art. 118 del D. Lgs.vo n. 163/06 e s.m.  e art. 170 DPR n. 207/2010,  i seguenti lavori o parti di opere:
___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

NB.: E’ ammesso il subappalto o il cottimo nella misura del 20% della Categoria prevalente, ai sensi art. 122, comma  7 D. lgs.vo n. 163/2006 e ss. mm. ed ii. , come in ultimo modificato dalla Legge n. 106/2011. 
Le restanti Categorie sono subappaltabili ai sensi della vigente normativa, come precisato nell’allegato alla Lettera di Invito – Punto 3.3.

La presente dichiarazione è indispensabile ai fini dell'ammissibilità del subappalto o del cottimo ai sensi art. 118 D.Lgs.vo n. 163/06 e s.m.  e art. 170 DPR 207/2010.  . 
 La presente dichiarazione deve essere rilasciata dall’impresa che partecipa singolarmente e da ciascuna delle imprese che costituiranno le A.T.I. o i Consorzi.

4 - PER TUTTI:
Che le persone attualmente in carica in base al proprio Statuto o atto costitutivo, munite di  poteri di rappresentanza legale sono le seguenti: (Nome, Cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):

Avvertenza: 
-	per le Imprese individuali: la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare  e del Direttore Tecnico (se diverso dal Titolare)
-	per le S.N.C.  indicare i nominativi di tutti i soci e del Direttore Tecnico
-	per le S.a.S.  indicare i nominativi di tutti i Soci Accomandatari e del Direttore Tecnico
-	per ogni altro tipo di societa’ o consorzio: indicare i nominativi di tutti gli 
-	amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del Direttore Tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di societa’ con meno di quattro soci:

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

N.B. – Indicare sempre e comunque la data di scadenza anche se questa e’ ILLIMITATA o SINO A REVOCA.

e che il / i Direttore / i Tecnico / e/ sono:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 - PER LE COOPERATIVE 
[     ]  - Che la Societa e' iscritta/o  nel/nell’  Albo Nazionale degli Enti  Cooperativi ( ai sensi del D. Lgs.vo 02.08.2002, n. 220),  presso il Ministero delle Attivita’ Produttive, a cura della Camera di Commercio   al  n. ______________________________

5.1 [  ] SOLO PER I CONSORZI   di cui all’art. 34, comma 1, lett. b)  D. Lgs.vo n. 163/2006 e s.m.  indicare, ai sensi art. 37, comma 7^, del citato decreto

- CHE I CONSORZIATI PER I QUALI IL CONSORZIO CONCORRE  ALLA PRESENTE  GARA SONO I SEGUENTI ( indicare denominazione sociale, forma giuridica , sede legale):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, I LAVORI SARANNO ESEGUITI DALLA SEGUENTE IMPRESA CONSORZIATA:
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N.B.  – Il Consorzio dovra’ presentare  le dichiarazioni  relative al possesso dei requisiti generali e dei requisiti di qualificazione .
I Consorziati per i quali il Consorzio Concorre indicati ai sensi art. 37, comma 7, D. lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. dovranno compilare il Modello “A” e “B” se necessario relativo alla dichiarazione del possesso dei requisiti di ordine generale per la partecipazione alle gare di appalto.

5.2 [  ] SOLO PER I CONSORZI  di cui all’art. 34, comma 1, lett. c)  D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii.  indicare:

- CHE LE IMPRESE CONSORZIATE COSTITUENTI IL CONSORZIO STABILE SONO LE SEGUENTI ( indicare denominazione sociale, forma giuridica , sede legale):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.2.1 [    ]   in quanto Consorzio di cui all’art. 34 lett. c) del Codice appalti - di voler eseguire in proprio i lavori   di cui trattasi;

5.2.1 [  ]  e che, in caso di aggiudicazione, i lavori saranno eseguiti dalla/e seguente/i impresa/e consorziata/e:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

I Consorziati indicati quali esecutori dei lavori dovranno compilare il Modello “A”  e “B” se necessario, relativo alla dichiarazione del possesso dei requisiti di ordine generale per la partecipazione alle gare di appalto.

6 – Che  non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 – c. 1 - del D.Lgs.vo 12.04.2006, n. 163 e ss.mm. ed ii. , come in ultimo modificato dalla Legge n. 106/2011, riferite all’impresa e al Legale Rappresentante sottoscrittore dell’offerta, ed in particolare:
a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b) nei propri confronti NON è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
c) nei propri confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 
[ ]  non e’ stata altresi’ pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 
[ ]  (IN CASO CONTRARIO)  Indicare di seguito TUTTE LE RISULTANZE del Casellario Giudiziale, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii.) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

- ll concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
(ai sensi art. 38 – comma 2 – D. Lgs.vo n. 163/2010 e ss. mm. ed ii., in ultimo modificata dalla Legge n. 106/2011)

c.1- Che nell’ANNO precedente la data di trasmissione della lettera di invito sono cessati dalla carica i Signori ( Indicare i nominativi e le esatte generalita’):	
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

N.B. – In caso di avvenuta cessione di ramo di azienda  o procedimento di  fusione  dell’azienda con incorporazione dovranno essere indicati  tra i soggetti cessati dalla carica anche i legali rappresentanti delle aziende cedute o incorporate.

- CHE , – per quanto a propria conoscenza  e assumendosene la responsabilita’ – 

c.1.1 [   ]   nei confronti  dei soggetti succitati non e’ stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta (patteggiamento) ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dallo Stato o della Comunita’ che incidono sulla moralita’ professionale di cui alla lett. c) dell’art. 38, c. 1 D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. come da ultimo modificato dal D.L n. 70/2011);

c.1.2 [    ]  per quanto a propria conoscenza  e assumendosene le responsabilita’ -  nei confronti  dei soggetti succitati non e’ stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato per uno o piu’ reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18;
OPPURE
- CHE, per quanto a propria conoscenza  e assumendosene le responsabilita’,

c.2.1 [  ]  Eventualmente ) i soggetti sottocitati hanno riportato le sottoindicate  condanne per le quali hanno beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii.) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IN TAL CASO:
 [   ] Che da parte dell’Impresa vi e’ stata  completa ed effettiva  dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata a carico dei Signori
___________________________________________________________________________

e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti allegati:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c.3  [  ] Che nell’anno antecedente la data di trasmissione della lettera di invito non ci sono stati soggetti cessati dalla carica.

N,.B.  -   Si ricorda che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di invio della lettera di invito e indicate al precedente punto c.2.1) siano state pronunciate condanne penali previste dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D. lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii. , ai sensi del medesimo comma l’impresa potra’ essere ammessa alla gara solo presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata.
d) che NON e’ stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;  (L’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non e’ stata rimossa).
e) che NON sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, NON  e’ stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che NON e’ stato commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g) che NON sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all’importo di cui all’art. 48 bis, commi 1 e 2 bis, del DPR 29.09.1973, n. 602.
h) nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss. mm. ed ii.  NON risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 del citato Decreto Lgs. Vo n. 163, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i)	che NON sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
Si intendono gravi le violazioni ostative  al rilascio del documento unico di regolarita’ contributiva  di cui all’art. 2 comma 2,  delD.L. 25 settembre 2002, n. 210, convertito con modificazioni dalla Legge 22 novembre 2002, n. 266; i soggetti di cui all’art. 47, commi 1 dimostrano ai sensi dell’art. 47, comma 2, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del Documento Unico di Regolarita’ Contributiva.
l.1) che l’Impresa E’ in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68, 
ovvero  
l.2 [  ]  che l’impresa NON E’ SOGGETTA AGLI OBBLIGHI di ASSUNZIONE OBBLIGATORIA DERIVANTI DALLA LEGGE N. 68/99:
	
m) nei propri confronti NON è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
m bis) nei propri confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. , NON risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10 del citato Decreto n. 163, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
m-ter) che in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152 del 1991 convertito dalla Legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall’art. 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l’attivita’ delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo) per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’ anno antecedente  all’invio della lettera di invito, 

il sottoscritto:
a)	[  ] NON E’ stato vittima di alcuno dei predetti reati;

b)	[  ]  Di Essere stato vittima dei predetti reati   e di aver presentato regolare denuncia dei fatti alla autorita’ giudiziaria in data  ____________  presso ________________________________
       c)	[  ] Di Essere stato vittima dei predetti reati  ma di non avere provveduto a regolare denuncia dei fatti alla autorita’ giudiziaria ricorrendo i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della Legge 24.11.1981, n. 689;

c)	[  ] Alla presente ditta non sono applicabili le cause di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lg.svo n. 163/06 e ss.mm. ed ii. In quanto sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12 sexies del D.L. 8 giugno 1992, n. 306 convertito con modificazioni, dalla Legge 7 agosto 1992, n. 356, o della Legge 31.05.1965,  n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario.

m-quater)  Situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale:

a) [  ] di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile rispetto ad alcun soggetto (partecipante alla medesima procedura), e di aver  formulato autonomamente l’offerta.

b) [  ] di non essere a conoscenza , della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver tuttavia  formulato autonomamente l’offerta.
c) [  ] di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile,   (indicare denominazione, ragione sociale e sede):
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

e di aver tuttavia  formulato autonomamente l’offerta.

Nella compilazione delle dichiarazioni di cui all’art. 38 D. Lgs.vo n. 163/06 come in ultimo modificato dalla Legge n. 106/2011, il concorrente dovra’ tener conto del disposto dell’art. 38 – comma 2.
7	- di applicare integralmente nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci le prescrizioni dei contratti collettivi nazionali e di zona stipulati tra le parti sociali firmatarie di contratti collettivi nazionali comparativamente più rappresentative, delle leggi e dei regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione assistenza, contribuzione e retribuzione dei lavoratori,   
7.1	nonche’ di adempiere, all’interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittiva di cui all’art,. 14 D. Lgs.vo n. 81/2008 e ss.mm.;
8 [  ] che l’impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall’art. 1 bis, comma 14 della legge 18.10.2001, n.383, introdotto dall’art. 1, comma  2 del D.L. 25.09.2002, n. 210, convertito nella Legge n. 266/02 in quanto non si avvale di Piani Individuali di emersione di cui alla citata legge n.383 del 2001 OPPURE  in quanto si è avvalsa dei suddetti piani, ma il periodo di emersione si è concluso. 

9. [  ] SOLO Per l’Operatore invitato individualmente che presenti offerta quale Mandatario di operatori raggruppati: 
[  ]- Che la Ditta/ Societa’  non partecipa al presente appalto in altri Raggruppamenti temporanei o consorzi o in forma singola, (qualora abbia partecipato alla gara in Raggruppamenti o consorzio).
DICHIARA INOLTRE

10 - di accettare, senza condizione  o riserva alcuna,  le norme e disposizioni contenute nella Lettera di Invito e relativo allegato, nel Capitolato Speciale d’Appalto, nel Piano Generale di Sicurezza  e negli elaborati progettuali, compreso il computo metrico.  

11 -  di aver tenuto conto nell’offerta presentata degli oneri per la sicurezza,  impegnandosi alla perfetta osservanza degli obblighi stabiliti dall’art. 131 del D. Lgs.vo. n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. di quelli derivanti dall’osservanza delle prescrizioni di sicurezza previste dalla normativa vigente; 

12 – che l’offerta presentata e’ stata determinata al netto delle spese del costo del personale ai sensi art. 81, comma 3 bis del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. come modificato dalla Legge n. 106/2011; 

13 - di avere direttamente o con delega a personale dipendente  esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico estimativo,  di essersi recati sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto.

14 - di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto.
 
15 -  di mantenere valida l'offerta per almeno 180 giorni dalla data di presentazione dell’offerta;

16 -  di obbligarsi ad accettare la consegna dei lavori in oggetto, per ragioni  d’urgenza nei giorni immediatamente successivi alla conclusione dei lavori relativi alle fondazioni della struttura; 

17 –  di assumere – in caso di aggiudicazione - tutti gli obblighi di tracciabilita’ dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della Legge 13 agosto 2010 n. 136 e ss.mm.
- di impegnarsi – in caso di aggiudicazione – a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante ed alla Prefettura – ufficio territoriale  del Governo della Provincia di Lucca della notizia dell’inadempimento della propria  controparte (subappaltatore / subcontraente) agli obblighi di tracciabilita’ finanziaria;
- di obbligarsi  ad inserire negli eventuali contratti stipulati con i subappaltatori ed i subcontraenti nella filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessate ai lavori una clausola a pena nullita’ assoluta del contratto  con la quale ciascuno assume gli obblighi di tracciabilita’ dei flussi finanziari di cui alla Legge n. 136/2010

18 -  di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D. lgs.vo 30.06.2003, n. 196 che i dati  personali raccolti saranno trattati e conservati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la  presente dichiarazione viene resa.

19 – che l’impresa ha piena conoscenza della previsione contenuta nella Lettera di Invito, di decadenza dalla aggiudicazione provvisoria e di conseguente escussione della cauzione provvisoria, che accetta, nell’ipotesi di mancata o incompleta presentazione nei termini della documentazione richiamata nella Lettera di Invito in caso di accertata difformita’ desumibile dalla documentazione presentata rispetto a quanto dichiarato; 

20 – che le comunicazioni relative alla presente procedura, comprese quelle di cui all’art. 79 del D. lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii., dovranno essere inviate al seguente domicilio:

Indirizzo _______________________________________________________________________ 

Fax n.   ________________________  - E-Mail _______________________________________

PEC ___________________________________

Luogo e data
						TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA' 
	                                             	        FIRMA  DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

Allegati:
-		-Fotocopia di un valido documento di  identita’  del  sottoscrittore ai sensi della 
-	normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa.
-	Attestazione SOA , in copia dichiarata conforme 
-	(Eventuale)  Certificazione Sistema  di qualita’, in copia dichiarata conforme 

Precisazioni:
- Il modello deve essere compilato in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano;
-	La compilazione del presente modello non esclude la facolta’ della ditta di allegare eventuali documenti, qualora ritenuti necessari ad insindacabile giudizio della ditta medesima.
-	Ai sensi della Legge n. 196/2003 i dati forniti dalla Societa’ saranno trattati dall’Ente appaltante per le finalita’ connesse allo svolgimento della presente gara e alla successiva gestione e stipula del contratto.

Avvertenze:
  -   In caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, ai sensi art. 38 – comma 1 ter D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. , come in ultimo modificato dalla Legge n. 106/2011,  la Stazione appaltante ne da’ segnalazione all’Autorita’ di Vigilanza che, se ritiene siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravita’ dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel Casellario Informatico ai fini della esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto ai sensi del comma 1, lett. h) , per un periodo di un anno, decorso il quale l’iscrizione e’ cancellata e perde comunque efficacia.

- In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese, o Consorzi Ordinari di concorrenti  (concorrenti di cui all’art. 34,  c. 1 lett. d) ed e)  il presente Modello di Autocertificazione dovra’ essere redatto e sottoscritto da ciascuna delle Imprese associate e poi presentati dalla Capogruppo.
In caso di altri Consorzi il Modulo allegato A) dovra’ essere redatto, pena l’esclusione, dal consorzio e dalle consorziate designate per l’esecuzione dei lavori e prodotte dal Consorzio.

PER I SOLI  RAGGRUPPAMENTI  TEMPORANEI DI IMPRESE O CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 34 – C. 1 – lett. d) ed e) , NON ANCORA COSTITUITI -

-	Di voler costituire, in caso di aggiudicazione, Raggruppamenti Temporanei di Concorrenti  di cui all’art. 37, comma 8, D. Lgs.vo n. 163/2006 

-   Che le Imprese facenti parte della riunione di concorrenti, sia in forma di Raggruppamenti  temporanei di imprese che in forma di consorzio ordinario di concorrenti, sono le seguenti: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese): 

Denominazione Sociale		Forma giuridica		Sede Legale
 
1.   ______________________		__________________	__________________
2. _______________________		__________________	__________________
3. _______________________		__________________	__________________
4. _______________________		__________________	__________________
5. _______________________		__________________	__________________

-	Che in caso di aggiudicazione, ai sensi art. 37, commi 8 e 15, D. Lgs.vo  n. 163/2006,  sara’ conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di  Mandatario  a 

____________________________________________________________________________

-	E si uniformera’ alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai Raggruppamenti Temporanei di Imprese  o Consorzi Ordinari di Concorrenti o GEIE.

L’Impresa Mandataria  __________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale di lavoro  ____________ %

L’Impresa Mandante  ____________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale di lavoro  ____________ %

L’Impresa Mandante  ____________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale di lavoro  ____________ %

N.B.  – I concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo devono eseguire le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento (art. 37, comma 3, D. lgs.vo n. 163/06 e ss.mm. ed ii. ) 

- INFORMATIVA PER LA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ ISTITUZIONALE DEL COMUNE DI BARGA
Legge 30.06.2003 n. 196 ( Codice in materia di protezione dei dati personali)

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della Legge sopraindicata, informiamo che i dati personali da Voi forniti a questo Ente e quelli acquisiti da terzi o altrimenti raccolti nello svolgimento delle attività istituzionali, nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari, ivi comprese le proprie disposizioni di statuto e di regolamento, inerenti, connesse e/o strumentali alle procedure amministrative dell’Ente, potranno formare oggetto di trattamento in conformità alla normativa sopra richiamata ed agli obblighi di riservatezza.
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