DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E  DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA’
	 ALLEGATO  "A"
da compilare e sottoscrivere da parte dell'offerente ai sensi art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000.
PROCEDURA APERTA  PER AFFIDAMENTO SERVIZIO ASSISTENZA / SORVEGLIANZA SU SCUOLABUS AGLI ALUNNI SCUOLE PER L’INFANZIA COMUNI DI BARGA, BORGO A MOZZANO, COREGLIA ANTELMINELLI, FABBRICHE VALLICO – A.S. 2013/2014 -  CIG  n.   5257902DFA -

IL sottoscritto _________________________________________________________________

nato a _________________________________ il  _____________________________________

a)	nella sua qualita’ di  __________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale  n. ____________________ del ________

autorizzato a rappresentare legalmente la Cooperativa/Consorzio _________________________

_______________________________forma giuridica __________________________________

Codice Fiscale   _______________________________Partita IVA   ________ ______________

con sede legale in ______________________________via/Piazza ________________________

Telef. ______________________Fax ______________________ - E-Mail __________________

DICHIARA

di partecipare alla procedura di gara in oggetto come:

1.1 [  ]    IMPRESA  SINGOLA

1.2 [  ]   MANDATARIA di un costituito / costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinari di Concorrenti di cui all’art. 37 D. Lgs.vo n. 163/2006 e indica, quale Mandante/i  la/e impresa/e:

___________________________________________________________________________

1.3 [  ]   MANDANTE di un costituito / costituendo Raggruppamento Temporaneo o Consorzio Ordinari di Concorrenti di cui all’art. 37 D. Lgs.vo n. 163/2006 e indica, quale Capogruppo l’impresa:
___________________________________________________________________________

1.4.1 [ ]  CONSORZIO    _________   - Tipo    (specificare) _________________________

1.4.2 [ ]  Come Consorziato del CONSORZIO    ____________________________________
come da documentazione inserita nel plico offerta.

	Ai sensi degli artt. 46 e 47  del DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di  falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
	D I C H I A R A
PARTE 1 -
1.1 – [  ] Che la Ditta/ Cooperativa/ Consorzio e’ iscritta nel  Registro delle Imprese della Camera di Commercio di  ____________ per la seguente attivita’ ___________________________________________________________________________

ed attesta i seguenti dati (per le Ditte con sede in uno  Stato straniero, indicare i dati di  iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

•	numero di iscrizione  R.E.A. ____________________________

•	data di iscrizione _____________________________________

•	durata della ditta / data termine _________________________

	forma giuridica _______________________________________

1.2 -  PER LE COOPERATIVE /CONSORZI
[    ]  - Che la Societa e' iscritta  nell’  Albo Nazionale degli Enti  Cooperativi ( ai sensi del D. 
Lgs.vo 02.08.2002, n. 220),  presso il Ministero delle Attivita’ Produttive, a cura della Camera 
di Commercio   al  n. _______________________  Anno di iscrizione   _________________

1.3 -  PER COOPERATIVE SOCIALI E  LORO CONSORZI 
1.3.1 - [  ] Che la Cooperativa / Consorzio  e’ iscritta nell’Albo Regionale TOSCANA delle Cooperative Sociali previsto dall’art. 3, della L.R.  n. 87/1997 per lo svolgimento delle attivita’ previste all’art. 1, comma 1, lett. A) della  legge 381/1991:

-	Decreto N. _________________ del _________________

-	Sezione Albo ________________ Foglio _______________

Ovvero
1.3.2 - 
[    ]  - Che la Cooperativa / Consorzio  e’ iscritta/o  nell’Albo Regionale delle Cooperative Sociali /  Consorzi di Cooperative sociali previsto dall’art. 9, comma 1, L. n. 381/1991, per lo svolgimento delle attivita’  previste all’art. 1, comma 1, lett. A) della stessa legge:

-	Regione  _______________________________________________ 

-	Decreto  n. _______________________  del   _________________

-	Sezione Albo  _____________________  Foglio ________________

Ovvero 
1.3.3 - [  ] 
- Che la Cooperativa ha sede legale nella Regione  _________________ non ancora dotata di Albi Regionali di cui all’art. 9 della L. n. 382/1991, ma e’ societa’ cooperativa in possesso dei seguenti requisiti richiesti per l’iscrizione all’Albo Regionale Toscana:
- esplicita attestazione, all’interno degli statuti, dell’assenza di fini di lucro e previsione di finalità solidaristiche per il perseguimento dell’interesse generale della comunità, esclusivamente attraverso l’esercizio di una delle attività di cui all’art.1, comma 1, della legge n. 381/1991;
- effettiva autonomia tecnica, organizzativa ed economica, in relazione alla tipologia di attività da svolgere;
- costituzione della cooperativa o del consorzio almeno sei mesi prima della data di pubblicazione del bando di gara;
- applicazione per i lavoratori della normativa contrattuale vigente per il settore;
- rispetto, per quanto riguarda i soci volontari, delle disposizioni di cui all’art. 2, commi 2 e 5, della legge n. 381/1991;

2. [  ]  Che in base al proprio Statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale e' attribuita alle seguenti persone (Nome, Cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
Avvertenza: 
-	per le Imprese individuali: la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare  e del Direttore Tecnico (se diverso dal Titolare)
-	per le S.N.C.  indicare i nominativi di tutti i soci e del Direttore Tecnico
-	per le S.a.S.  indicare i nominativi di tutti i Soci Accomandatari e del Direttore Tecnico
-	per ogni altro tipo di societa’ o consorzio: indicare i nominativi di tutti gli 
-	amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del Direttore Tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di societa’ con meno di quattro soci:

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

N.B. – Indicare sempre e comunque la data di scadenza anche se questa e’ ILLIMITATA o SINO A REVOCA.

e che il / i Direttore/  Responsabile / i Tecnico /i    sono:

______________________________________________________________________________________________________________________________

3 [  ] SOLO PER I CONSORZI   di cui all’art. 34, comma 1, lett. b)  D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.m m.  indicare, ai sensi art. 37, comma 7^, del citato decreto

- CHE LE IMPRESE COOPERATIVE o ARTIGIANE COSTITUENTI IL CONSORZIO SONO LE SEGUENTI ( indicare denominazione sociale, forma giuridica , sede legale):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, LE PRESTAZIONI SARANNO ESEGUITE DALLA/E SEGUENTE/I IMPRESA/E CONSORZIATA/E:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

N.B.  – Le Consorziate indicate quali esecutrici del servizio dovranno compilare il Modello Allegato A) e Modelli Allegati B.1) e B.2)  (se necessari)

4.1 [  ] SOLO PER I CONSORZI  di cui all’art. 34, comma 1, lett. c) – Consorzi Stabili -   D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm.  indicare:

- CHE LE IMPRESE CONSORZIATE COSTITUENTI IL CONSORZIO STABILE SONO LE SEGUENTI ( indicare denominazione sociale, forma giuridica , sede legale):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4.2.1 [    ]   in quanto Consorzio di cui all’art. 34 lett. c)  - di voler eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi

4.2.1 [  ]  e che, in caso di aggiudicazione, le prestazioni saranno eseguite dalla/e seguente/i impresa/e consorziata/e:

___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Le Consorziate indicate quali esecutrici delle prestazioni dovranno compilare il Modello Allegato “A”  - e Modelli Allegati “B.1” e B.2) (se necessari).

5 [  ] – Che non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste all’art. 38 – c. 1 - del D.Lgs.vo 12.04.2006, n.163 e s.m. riferite alla Impresa / Societa’ Cooperativa / Consorzio, al Legale Rappresentante, sottoscrittore.
a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’articolo 186-bis del regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b) nei propri confronti NON è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
c) nei propri confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 
[ ]  non e’ stata altresi’ pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 

[ ]  (IN CASO CONTRARIO)  Indicare di seguito TUTTE LE RISULTANZE del Casellario Giudiziale, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii.) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- ll concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
(ai sensi art. 38 – comma 2 – D. Lgs.vo n. 163/2010 e ss. mm. ed ii.)
d) che NON e’ stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;  (L’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non e’ stata rimossa).
e) che NON sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, NON  e’ stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che NON e’ stato commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g) che NON sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all’importo di cui all’art. 48 bis, commi 1 e 2 bis, del DPR 29.09.1973, n. 602.
h) nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss. mm. ed ii.  NON risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 del citato Decreto Lgs. Vo n. 163, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i) che NON sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
Si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarita’ contributiva  di cui all’art. 2 comma 2,  del D.L. 25 settembre 2002, n. 210, convertito con modificazioni dalla Legge 22 novembre 2002, n. 266; i soggetti di cui all’art. 47, commi 1 dimostrano ai sensi dell’art. 47, comma 2, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del Documento Unico di Regolarita’ Contributiva.
	l.1) che l’Impresa E’ in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68, 
ovvero  
	l.2 [  ]  che l’impresa NON E’ SOGGETTA AGLI OBBLIGHI di ASSUNZIONE OBBLIGATORIA DERIVANTI DALLA LEGGE N. 68/99:
	
	m) nei propri confronti NON è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
m bis)  ====;
	m-ter) che in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152 del 1991 convertito dalla Legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall’art. 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l’attivita’ delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo) per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’ anno antecedente  all’invio della lettera di invito, 

il sottoscritto:

a)	[  ] NON E’ stato vittima di alcuno dei predetti reati;

b)	[  ]  Di Essere stato vittima dei predetti reati  e di aver presentato regolare denuncia dei fatti alla autorita’ giudiziaria in data  ____________  presso ________________________________

       c)	[  ] Di Essere stato vittima dei predetti reati  ma di non avere provveduto a regolare denuncia dei fatti alla autorita’ giudiziaria ricorrendo i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della Legge 24.11.1981, n. 689; 

d) [  ] Alla presente ditta non sono applicabili le cause di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lg.svo n. 163/06 e ss.mm. ed ii. In quanto sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12 sexies del D.L. 8 giugno 1992, n. 306 convertito con modificazioni, dalla Legge 7 agosto 1992, n. 356, o della Legge 31.05.1965,  n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario.

	m-quater)  Situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale:
a) [  ] di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile rispetto ad alcun soggetto (partecipante alla medesima procedura), e di aver  formulato autonomamente l’offerta.
b) [  ] di non essere a conoscenza , della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver tuttavia  formulato autonomamente l’offerta.
c) [  ] di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile,   (indicare denominazione, ragione sociale e sede):
___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
e di aver tuttavia  formulato autonomamente l’offerta.

5.1 [   ]   Le dichiarazioni di cui alle precedenti lettere b), c), m-ter)  sono rese – 

sotto la responsabilita’ del dichiarante e per quanto a sua conoscenza –

anche con riferimento ai  soggetti di cui all’art. 38 – co. 1 lett. b), c)  e m-ter) del Codice dei Contratti e gia’ indicati al precedente punto 2)  (titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o il socio unico ovvero  il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio).

[ ]  (Eventualmente)  Indicare di seguito TUTTE LE RISULTANZE del Casellario Giudiziale, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii.) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(NB: inserire tutti i provvedimenti di condanna, tra quelli sopra menzionati, emessi a carico del soggetto sottoscrittore avendo cura di riportare esattamente i provvedimenti così come risultanti dalla Banca dati del Casellario giudiziale compreso l’indicazione del/dei reati, della/e circostanza/e, de/deil dispositivo/i e dei benefici eventuali. Vanno altresì inseriti quei provvedimenti di condanna per i quali sia stato previsto il beneficio della non menzione.
Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima).

5.2- Le dichiarazioni di cui alla precedente lettera c)  sono rese – 

sotto la responsabilita’ del dichiarante e per quanto a sua conoscenza –

anche con riferimento ai  soggetti cessati dalla carica di cui all’art. 38 – co. 1 lett.  c)  del Codice dei Contratti (titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o il socio unico ovvero  il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio).

[  ]  Che nell’ANNO precedente la data di pubblicazione del bando di gara all’Albo on-line dell’Ente Delegato sono cessati dalla carica i Signori ( Indicare i nominativi e le esatte generalita’)
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

N.B. – In caso di avvenuta cessione di ramo di azienda o procedimento di  fusione  dell’azienda con incorporazione dovranno essere indicati  tra i soggetti cessati dalla carica anche i legali rappresentanti delle aziende cedute o incorporate.

- CHE, – per quanto a propria conoscenza  e assumendosene la responsabilita’ – 

5.2.1 [   ]   nei confronti  dei soggetti succitati non e’ stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta (patteggiamento) ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dallo Stato o della Comunita’ che incidono sulla moralita’ professionale di cui alla lett. c) dell’art. 38, c. 1 D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii.);
5.2.2 [    ]  per quanto a propria conoscenza  e assumendosene le responsabilita’ -  nei confronti  dei soggetti succitati non e’ stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato per uno o piu’ reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18;
OPPURE

- CHE, per quanto a propria conoscenza  e assumendosene le responsabilita’,

5.2.3 [  ]  Eventualmente ) i soggetti sottocitati hanno riportato le sottoindicate  condanne penali comprese quelle per le quali hanno beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii.) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IN TAL CASO:
 [   ] Che da parte dell’Impresa vi e’ stata  completa ed effettiva  dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata a carico dei Signori
___________________________________________________________________________

e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti allegati:
______________________________________________________________________________

N,.B.  -   Si ricorda che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara e indicate al precedente punto 5.2.) siano state pronunciate condanne penali previste dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D. lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii. , ai sensi del medesimo comma l’impresa potra’ essere ammessa alla gara solo presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata.

5.3  [  ] Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara  all’Albo on – line dell’Ente Delegato NON ci sono stati soggetti cessati dalla carica.

Nella compilazione delle dichiarazioni di cui all’art. 38 D. Lgs.vo n. 163/06 e ss.mm. ed ii., il concorrente dovra’ tener conto del disposto dell’art. 38 – comma 2.

6- di applicare integralmente nei confronti dei lavoratori dipendenti e – se Cooperativa  nei confronti dei soci lavoratori - le prescrizioni dei contratti collettivi nazionali e di zona stipulati tra le parti sociali firmatarie di contratti collettivi nazionali comparativamente più rappresentative, delle leggi e dei regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione assistenza, contribuzione e retribuzione dei lavoratori  e di avere tenuto conto correttamente del costo del lavoro nella predisposizione dell’offerta; 
   
7- di adempiere agli obblighi di sicurezza sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa (D. Lgs.vo n. 81/2008) ; di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 D. Lgs.vo n. 81/2008 e ss.mm.;

8)[  ] che l’impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall’art. 1 bis, comma 14 della legge 18.10.2001, n.383, introdotto dall’art. 1, comma  2 del D.L. 25.09.2002, n. 210, convertito nella Legge n. 266/02 in quanto non si avvale di Piani Individuali di emersione di cui alla citata legge n.383 del 2001 OPPURE  in quanto si è avvalsa dei suddetti piani, ma il periodo di emersione si è concluso. 
9 [  ] SOLO Per l’Operatore concorrente che presenti offerta quale Mandatario di operatori raggruppati: 
[  ]- Che la Ditta/ Societa’  non partecipa al presente appalto in altri Raggruppamenti temporanei o consorzi o in forma singola, (qualora abbia partecipato alla gara in Raggruppamenti o consorzio).

10 [ ] Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assicurativi  e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio Stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:

INPS -
Matricola Azienda ___________________________ Sede competente _________________

INAIL -
Codice Ditta ______________________   Posizioni assicurative territoriali _______________

-	C.C.N.L. applicato: 
-	__________________________________________________________________

-	Dimensione aziendale  (scegliere una fra le opzioni indicate a lato)

-	[]   da  0   a   5			[]    da   6  a   15
-	[]   da  16   a   50			[]    da  51  a 100		[]   oltre

11  - DICHIARAZIONE SUBAPPALTO
[ ] - Che la Societa' o Impresa che rappresento e’ consapevole che non e’ consentito  subappaltare parti del servizio  oggetto del presente appalto;

12 [   ]  di avvalersi dei requisiti di altro  soggetto ai sensi art. 49 del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii.
A tal fine presenta la documentazione di cui all’art. 49 del decreto citato all’interno del plico  “Documentazione Amministrativa”

PARTE  2 -  Dichiarazioni sulla capacita’ tecnica e professionale
		
1	- REQUISITO  PUNTO 5.2 – lett. d)    del  DISCIPLINARE DI GARA

-IMPORTO SERVIZI PRESTATI NEL SETTORE OGGETTO DELL’APPALTO (ASSISTENZA SCOLASTICA) SVOLTI CON BUON ESITO NEGLI ULTIMI TRE ANNI (2010 – 2011 – 2012), IN FAVORE DI ENTI PUBBLICI O PRIVATI di importo complessivo almeno pari o superiore ad €. 300.000,00 IVA esclusa.

	ANNO  2010		          	ANNO 2011	                      ANNO  2012

€.   ____________________	€. __________________	    €. __________________

Si allega specifico elenco dei principali servizi  nel settore oggetto dell’appalto realizzati negli ultimi tre anni (2010 – 2011  - 2012)  suddivisi  per ciascun anno  e con l’indicazione del rispettivo importo, luogo esecuzione, data inizio e ultimazione, committente privato o pubblico  (con indirizzo e recapito telefonico) 

In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese e/o consorzi di concorrenti detto requisito dovra’ essere posseduto  da ciascuna impresa partecipante al R.T.I in misura percentuale minima pari a quella di partecipazione al Raggruppamento.
La Capogruppo dovra’ possedere il requisito in misura maggioritaria rispetto agli altri membri del raggruppamento. La restante percentuale dovra’ essere posseduta cumulativamente dalle imprese raggruppate ciascuna nella misura minima del 10% dell’importo e comunque fino al raggiungimento del requisito richiesto.

Si informa che in merito alle dichiarazioni rese per la partecipazione alla gara saranno effettuati i controlli di cui all’art. 48 del D. Lgs 163/2006. L’attività di controllo sarà espletata mediante richiesta di documentazione probatoria.

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PARTE 3 -  Dichiarazioni relative alla capacita’ economico – finanziaria 

1 - REQUISITO  5.3  lett. a)  del DISCIPLINARE DI GARA

[  ] - 	DICHIARAZIONI BANCARIE
Istituti di Credito  che possono attestare l’affidabilita’ economica dell’Impresa.

ISTITUTO DI CREDITO				AGENZIA DI 

1.1 __________________________             	 __________________________

1.2 __________________________		___________________________

Le dichiarazioni bancarie – almeno UNA  -, in originale, sono  inserite nella Busta A – Documentazione Amministrativa - con le modalita’ previste nel Disciplinare di Gara punto 12 lettera C).
In caso di RTI e Consorzi si rinvia ai punti  13.1 e 13.2 del Disciplinare di gara.

PARTE 4. -  Dichiarazioni di accettazione prestazione

DICHIARA INOLTRE

1.– di accettare, senza condizione o riserva alcuna, le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara e relativo Disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale d’Appalto e relativi allegati  e negli atti di gara;

2.   di obbligarsi ad avviare l’avvio dell’esecuzione del servizio, con decorrenza  11 settembre     2013, anche in pendenza della stipulazione del contratto, su richiesta dell’Amministrazione;

3. di essere consapevole che l’Ente Appaltante si riserva la possibile rideterminazione territoriale del servizio oggetto dell’affidamento in conseguenza di eventuali modifiche dell’ambito territoriale che l’Associazione degli Enti Locali dovesse disporre.

4. di essere consapevole che il presente appalto e’ soggetto a espressa clausola risolutiva qualora venga a cessare la gestione associata del servizio. E’ tuttavia fatta salva la possibilita’ delle singole Amministrazioni Comunali di subentrare ognuna per la loro quota nell’appalto

5.di impegnarsi a garantire la regolarita’ del servizio cosi’ come previsto dal Capitolato Speciale d’Appalto;

6.- di aver preso esatta conoscenza della natura dell’appalto e di giudicare il servizio stesso realizzabile;

7. – di avere formulato l’offerta sulla base di tutti gli obblighi ed oneri derivanti da disposizioni di legge, anche relativi alle disposizioni in materia di prevenzione e sicurezza del lavoro di cui al D. Lgs.vo n. 81/2008 e ss.mm. ed ii. , giudicando il ribasso offerto remunerativo e tali da consentire  l’offerta economica presentata; 

8.- Di impegnarsi a presentare alla stazione appaltante, nel caso di aggiudicazione dell’appalto, i documenti necessari ai fini della stipula del contratto entro 15 giorni dalla data di comunicazione;

9. – di essere consapevole che le ore di servizio  indicati negli allegati al Capitolato Speciale d’Appalto cosi’ come  le giornate di attivita’ scolastica hanno valore puramente indicativo e potrebbero subire variazioni, in aumento o diminuzione, anche significative, dovute ad esigenze scolastiche.
La Stazione appaltante si riserva, per quanto sopra, la facolta’ di eventuali riduzioni del servizio richiesto anche oltre il limite del 20%.
-	Di obbligarsi, con la presentazione dell’offerta e nel sottoscrivere il Capitolato Speciale d’Appalto inserito nella Busta  1 “Documentazione Amministrativa”, ad accettare - senza eccezione alcuna -  la facolta’ della Stazione Appaltante sopra indicata.

10 – di impegnarsi ad avvalersi di personale in possesso dei requisiti previsti nel Capitolato Speciale;

11. – di impegnarsi a ricollocare gli operatori gia’ impiegati nelle attivita’ oggetto di affidamento e rimasti inoccupati,  ai sensi delle disposizioni legislative vigenti;

12 - di mantenere valida l'offerta per gg. 180 dalla data di scadenza del termine di presentazione della stessa;

13  - di impegnarsi, fin da ora, in caso di aggiudicazione , al rispetto dell’art. 3 della Legge n. 135/2010 e ss.mm.  in merito alla tracciabilita’ dei flussi finanziari.

14 [  ] di accettare, nel caso in cui il Comune di Barga non proceda alla aggiudicazione, che nulla sara’ dovuto alla sottoscritta concorrente a titolo di risarcimento od indennizzo;

15 [   ]   EVENTUALI COMUNICAZIONI dovranno essere inviate a:

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Fax ___________________   Telef. N.  ________________  - E-Mail  _____________________

PEC _______________________________________

Luogo e data
						TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA' 
	                                             	        FIRMA  DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

Allegati:
-	Fotocopia di un valido documento di identita’ del sottoscrittore ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa.
-	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano e deve essere sottoscritto in calce ed in ogni pagina intermedia.
-	La compilazione del presente modello non esclude la facolta’ della ditta di allegare eventuali documenti, qualora ritenuti necessari ad insindacabile giudizio della ditta medesima.

NOTA BENE  
-	A) In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese, o Consorzi Ordinari di concorrenti  costituendo / costituito (concorrenti di cui all’art. 34,  c. 1 lett. d) ed e) D. Lgs.vo n. 163/06 e ss.mm.  ciascun partecipante – pena l’esclusione dalla gara – dovra’  redarre il presente Modello sottoscritto da ciascuna delle Imprese associate e poi presentati dalla Capogruppo.

-	B)- In caso di partecipazione di Consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm., il presente Modello dovra’ essere redatto e sottoscritto dal Consorzio e dalle Imprese indicate quali esecutrici del servizio.

-	C) ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 196/03, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Barga (titolare del trattamento), nell’ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l’eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all’aggiudicazione dell’appalto.

                                                                                                                                       
PER I SOLI  RAGGRUPPAMENTI  TEMPORANEI DI IMPRESE O CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 34 – C. 1 – lett. d) ed e) del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. , NON ANCORA COSTITUITI -

-	Di voler costituire, in caso di aggiudicazione, Raggruppamenti Temporanei di Concorrenti  di cui all’art. 37, comma 8, D. Lgs.vo n. 163/2006 e s. m.:
-	
-   Che le Imprese facenti parte della riunione di concorrenti, sia in forma di Raggruppamenti  temporanei di imprese che in forma di consorzio ordinario di concorrenti, sono le seguenti: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese): 

Denominazione Sociale		Forma giuridica		Sede Legale
 
1.   ______________________		__________________	__________________
2. _______________________		__________________	__________________
3. _______________________		__________________	__________________
4. _______________________		__________________	__________________
5. _______________________		__________________	__________________

-	Che in caso di aggiudicazione, ai sensi art. 37, commi 8 e 15, D. Lgs.vo  n. 163/2006,  sara’ conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di  Mandatario  a 

___________________________________________________________________________

-	E si uniformera’ alla disciplina vigente in materia di servizi pubblici con riguardo ai Raggruppamenti Temporanei di Imprese  o Consorzi Ordinari di Concorrenti o GEIE.

L’Impresa Mandataria  __________________________________________

		intende assumere le  seguenti prestazioni del servizio  ___________%_

____________________________________________________________

L’Impresa Mandante  ____________________________________________

intende assumere le  seguenti prestazioni del servizio  ____________%

____________________________________________________________

L’Impresa Mandante  ____________________________________________

intende assumere le  seguenti prestazioni del servizio  ____________%

____________________________________________________________

	N.B.  – I concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo devono eseguire le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento (art. 37, comma 3, D. Lgs.vo n. 163/06) .

- INFORMATIVA PER LA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ ISTITUZIONALE DEL COMUNE DI BARGA
Legge 30.06.2003 n. 196 ( Codice in materia di protezione dei dati personali)

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della Legge sopraindicata, informiamo che i dati personali da Voi forniti a questo Ente e quelli acquisiti da terzi o altrimenti raccolti nello svolgimento delle attività istituzionali, nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari, ivi comprese le proprie disposizioni di statuto e di regolamento, inerenti, connesse e/o strumentali alle procedure amministrative dell’Ente, potranno formare oggetto di trattamento in conformità alla normativa sopra richiamata ed agli obblighi di riservatezza.
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