DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA’                            		 ALLEGATO  "A"
da compilare e sottoscrivere da parte dell'offerente ai sensi art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm..

PROCEDURA APERTA AFFIDAMENTO SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO PER IL COMUNE DI BORGO A MOZZANO – PERIODO 15.09.2014 – 30.06.2015 – 
CIG n. 5887542959 -

Il sottoscritto _________________________________________________________________

nato a _________________________________ il  _____________________________________

a)	nella sua qualita’ di  __________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale  n. ____________________ del ________

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Societa’ ____________________________

_______________________________forma giuridica __________________________________

Codice Fiscale   _______________________________Partita IVA   ________ ______________

con sede legale in ______________________________via/Piazza ________________________

Telef. ______________________Fax ______________________ - E-Mail __________________

Con la presente richiede di partecipare alla procedura aperta finalizzata all’affidamento del servizio in oggetto, come

-	come Impresa Singola	|___|
-	in Raggruppamento	|___| con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa):

-	impresa capogruppo: __________________________________________

-	imprese mandanti: ____________________________________________

	___________________________________________________________

     ____________________________________________________________

-	CONSORZIO   |___|          - Tipo    (specificare) _____________________________

-	Come Consorziato del CONSORZIO  |___|         ______________________________

come da documentazione inserita nel plico offerta.

	A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di  falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
	
D I C H I A R A

Parte  I -  DATI GENERALI DELLA DITTA/SOCIETA’

1 [  ]- Che l’Impresa e’ iscritta nel  Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria e Artigianato di  _______________________ per la attivita’ oggetto del presente appalto
(specificare)
__________________________________ __________________________________________

ed attesta i seguenti dati (per le Ditte con sede in uno  Stato straniero, indicare i dati di  iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

•	numero di iscrizione  ____________________________ - REA ___________________

•	data di iscrizione _____________________________________

•	durata della ditta / data termine _________________________

•	forma giuridica _______________________________________

2 [  ]  Che in base al proprio Statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale e' attribuita alle seguenti persone (Nome, Cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza):
Avvertenza: 
-	per le Imprese individuali: la presente dichiarazione deve contenere i nominativi del titolare  e del Direttore Tecnico (se diverso dal Titolare)
-	per le S.N.C.  indicare i nominativi di tutti i soci e del Direttore Tecnico
-	per le S.a.S.  indicare i nominativi di tutti i Soci Accomandatari e del Direttore Tecnico
-	per ogni altro tipo di societa’ o consorzio: indicare i nominativi di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e del Direttore Tecnico o il  socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di societa’ con meno di  quattro soci:

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

-	Nome e Cognome ___________________________________________	
-     Data e luogo di nascita ______________________________________
-     Carica Sociale e relativa scadenza _____________________________

N.B. – Indicare sempre e comunque la data di scadenza anche se questa e’ ILLIMITATA o SINO A REVOCA.

e che il / i Direttore / i Tecnico / e/ sono:
_______________________________________________________________

3. -[   ]  - PER  COOPERATIVE 
[   ]  - Che la Societa e' iscritta  nell’  Albo Nazionale degli Enti  Cooperativi ( ai sensi del D. Lgs.vo 02.08.2002, n. 220),  presso il Ministero delle Attivita’ Produttive, a cura della Camera di Commercio   al  n. ______________________________

4.1 [  ] SOLO PER I CONSORZI tra Societa’ Cooperative di produzione e lavoro e consorzi tra imprese artigiane, di cui all’art. 34, comma 1, lett. b)  D. Lgs.vo n. 163/2006 e s.m.  indicare, ai sensi art. 37, comma 7^, del citato decreto

- CHE I CONSORZIATI PER I QUALI IL CONSORZIO CONCORRE  ALLA PRESENTE  GARA SONO I SEGUENTI ( indicare denominazione sociale, forma giuridica , sede legale):

______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, LE PRESTAZIONI IN OGGETTO SARANNO ESEGUITE DALLA/E  SEGUENTE/I IMPRESA/E CONSORZIATA/E:
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N.B.  – Il Consorzio dovra’ presentare  le dichiarazioni  relative al possesso dei requisiti generali e dei requisiti di qualificazione .
I Consorziati indicati quali esecutori per i quali il Consorzio Concorre indicati ai sensi art. 37, comma 7, D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. dovranno compilare il Modello “A” e – se necessario “B.1 e B.2” .

4.2 [  ] SOLO PER I CONSORZI STABILI  di cui all’art. 34, comma 1, lett. c)  D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii.  indicare:

- CHE LE IMPRESE CONSORZIATE COSTITUENTI IL CONSORZIO STABILE SONO LE SEGUENTI ( indicare denominazione sociale, forma giuridica , sede legale):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.2.1 [  ]  in quanto Consorzio di cui all’art. 34 lett. c) del Codice appalti - di voler eseguire in proprio  le prestazioni di cui trattasi;
oppure

4.2.1 [  ]  e che, in caso di aggiudicazione,  le prestazioni in oggetto saranno eseguite dalla/e seguente/i impresa/e consorziata/e:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

N.B.  – I Consorziati indicati quali esecutori del servizio per i quali  il Consorzio concorre DOVRANNO  compilare il Modello “A” e – se necessario – il Modello Allegato B/1 e B/2 relativi alla dichiarazione del possesso dei requisiti per la partecipazione alle gare di appalto.

5 [  ] – Che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 – c. 1 - del D.Lgs.vo 12.04.2006, n. 163 e ss.mm. ed ii. riferite all’impresa/ Societa’ cooperativa / Consorzio, al Legale Rappresentante sottoscrittore dell’offerta e - ed in particolare:
a) [  ] di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’articolo 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

b) [  ]  nei propri confronti NON è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (ora articoli 6 e 67 del D. Lgs.vo n. 159/2011); 
c) [  ] nei propri confronti NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 
[ ]  non e’ stata altresi’ pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 
[ ]  (IN CASO CONTRARIO)  Indicare di seguito TUTTE LE RISULTANZE del Casellario Giudiziale, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii.) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

- ll concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
(ai sensi art. 38 – comma 2 – D. Lgs.vo n. 163/2010 e ss. mm. ed ii)
d) [  ] che NON e’ stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;  (L’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non e’ stata rimossa).
e) [ ]  che NON sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f) [ ]  che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, NON e’ stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che NON e’ stato commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g) [ ] che NON sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
Si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all’importo di cui all’art. 48 bis, commi 1 e 2 bis, del DPR 29.09.1973, n. 602.
h) [  ] nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss. mm. ed ii.  NON risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 del citato Decreto Lgs. Vo n. 163, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i)	[   ] che NON sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
Si intendono gravi le violazioni ostative  al rilascio del documento unico di regolarita’ contributiva  di cui all’art. 2 comma 2,  delD.L. 25 settembre 2002, n. 210, convertito con modificazioni dalla Legge 22 novembre 2002, n. 266; i soggetti di cui all’art. 47, commi 1 dimostrano ai sensi dell’art. 47, comma 2, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del Documento Unico di Regolarita’ Contributiva.

l.1) -[  ]  che l’Impresa E’ in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68, 
ovvero  

l.2 [  ]  che l’impresa NON E’ SOGGETTA AGLI OBBLIGHI di ASSUNZIONE OBBLIGATORIA DERIVANTI DALLA LEGGE N. 68/99:
	
m) -[   ] nei propri confronti NON è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
m bis) ===
m-ter) [   ]  che in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del Codice Penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. n. 152 del 1991 convertito dalla Legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall’art. 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l’attivita’ delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo) per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’ anno antecedente  all’invio della pubblicazione del bando di gara; 

il sottoscritto:
a)	[  ] NON E’ stato vittima di alcuno dei predetti reati;

b)	[  ]  Di Essere stato vittima dei predetti reati   e di aver presentato regolare denuncia dei fatti alla autorita’ giudiziaria in data  ____________  presso ________________________________
       c)	[  ] Di Essere stato vittima dei predetti reati  ma di non avere provveduto a regolare denuncia dei fatti alla autorita’ giudiziaria ricorrendo i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della Legge 24.11.1981, n. 689;

c)	[  ] Alla presente ditta non sono applicabili le cause di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lg.svo n. 163/06 e ss.mm. ed ii. In quanto sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12 sexies del D.L. 8 giugno 1992, n. 306 convertito con modificazioni, dalla Legge 7 agosto 1992, n. 356, o della Legge 31.05.1965,  n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario.

m-quater) [  ]  Situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale:

a) [  ] di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile rispetto ad alcun soggetto (partecipante alla medesima procedura), e di aver  formulato autonomamente l’offerta.
b) [  ] di non essere a conoscenza , della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver tuttavia  formulato autonomamente l’offerta.
c) [  ] di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile,   (indicare denominazione, ragione sociale e sede):
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

e di aver tuttavia  formulato autonomamente l’offerta.

5.1 [   ]   Le dichiarazioni di cui alle precedenti lettere b), c), m-ter)  sono rese – 

sotto la responsabilita’ del dichiarante e per quanto a sua conoscenza –

anche con riferimento ai  soggetti di cui all’art. 38 – co. 1 lett. b), c)  e m-ter) del Codice dei Contratti e gia’ indicati al precedente punto 2)  (titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o il socio unico ovvero  il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio).

[ ]  (Eventualmente)  Indicare di seguito TUTTE LE RISULTANZE del Casellario Giudiziale, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii.) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(NB: inserire tutti i provvedimenti di condanna, tra quelli sopra menzionati, emessi a carico del soggetto sottoscrittore avendo cura di riportare esattamente i provvedimenti così come risultanti dalla Banca dati del Casellario giudiziale compreso l’indicazione del/dei reati, della/e circostanza/e, de/deil dispositivo/i e dei benefici eventuali. Vanno altresì inseriti quei provvedimenti di condanna per i quali sia stato previsto il beneficio della non menzione.
Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima).

5.2 -[   ] Le dichiarazioni di cui alla precedente lettera c)  sono rese – 

sotto la responsabilita’ del dichiarante e per quanto a sua conoscenza –

anche con riferimento ai  soggetti cessati dalla carica di cui all’art. 38 – co. 1 lett.  c)  del Codice dei Contratti (titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, soci o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, soci accomandatari o direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o il socio unico ovvero  il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio).

[  ]  Che nell’ANNO precedente la data di pubblicazione del bando di gara sulla G.U.R.I. sono cessati dalla carica i Signori ( Indicare i nominativi e le esatte generalita’)
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

N.B. – In caso di avvenuta cessione di ramo di azienda o procedimento di fusione  dell’azienda con incorporazione dovranno essere indicati  tra i soggetti cessati dalla carica anche i legali rappresentanti delle aziende cedute o incorporate.

- CHE, – per quanto a propria conoscenza  e assumendosene la responsabilita’ – 

5.2.1 [  ]   nei confronti  dei soggetti succitati non e’ stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta (patteggiamento) ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dallo Stato o della Comunita’ che incidono sulla moralita’ professionale di cui alla lett. c) dell’art. 38, c. 1 D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii.);

5.2.2 [  ]  per quanto a propria conoscenza  e assumendosene le responsabilita’ -  nei confronti  dei soggetti succitati non e’ stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato per uno o piu’ reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18;

OPPURE
- CHE, per quanto a propria conoscenza  e assumendosene le responsabilita’,
5.2.3 [  ]  Eventualmente ) i soggetti sottocitati hanno riportato le sottoindicate  condanne penali comprese quelle per le quali hanno beneficiato della non menzione: (art. 38 – c. 2 D.Lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii.) .
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IN TAL CASO:
 [   ] Che da parte dell’Impresa vi e’ stata  completa ed effettiva  dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata a carico dei Signori
___________________________________________________________________________

e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti allegati:
______________________________________________________________________________

N,.B.  -   Si ricorda che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara  sulla GURI e indicate al precedente punto 5.2.) siano state pronunciate condanne penali previste dall’art. 38, comma 1, lett. c) del D. lgs.vo 163/06 e ss.mm. ed ii. , ai sensi del medesimo comma l’impresa potra’ essere ammessa alla gara solo presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata.

5.3  [  ] Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara  sulla GURI  NON ci sono stati soggetti cessati dalla carica.

Nella compilazione delle dichiarazioni di cui all’art. 38 D. Lgs.vo n. 163/06 e ss.mm. ed ii., il concorrente dovra’ tener conto del disposto dell’art. 38 – comma 2.

6-[   ]  che l’Impresa non si trova nelle cause di esclusione di cui all’art. 2 del D. Lgs.vo 4 marzo 2014, n. 39 “Attuazione Direttiva 2011/93/UE  relativa alla Lotta contro l’abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile” relative  alla esistenza di condanne per reati di cui agli artt. 600-bis – 600 ter – 600 quater 600 quinques e 609 undecies del Codice penale ovvero l’irrogazione di sanzioni interdittive all’esercizio di attivita’ che comportino contatti diretti e regolari con minori;
7 [  ] di applicare integralmente nei confronti dei lavoratori dipendenti, ovvero dei soci lavoratori se societa’ cooperativa, le prescrizioni dei contratti collettivi nazionali e di zona stipulati tra le parti sociali firmatarie di contratti collettivi nazionali comparativamente più rappresentative, delle leggi e dei regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione assistenza, contribuzione e retribuzione dei lavoratori e di avere tenuto conto correttamente del costo del lavoro nella predisposizione dell’offerta;
8 [  ]- di adempiere agli obblighi di sicurezza sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa (D. Lgs.vo n. 81/2008) ; di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 D. Lgs.vo n. 81/2008 e ss.mm.;

9 [  ] che l’impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall’art. 1 bis, comma 14 della legge 18.10.2001, n.383, introdotto dall’art. 1, comma  2 del D.L. 25.09.2002, n. 210, convertito nella Legge n. 266/02 in quanto non si avvale di Piani Individuali di emersione di cui alla citata legge n.383 del 2001 OPPURE  in quanto si è avvalsa dei suddetti piani, ma il periodo di emersione si è concluso. 

10 [  ] SOLO Per l’Operatore invitato individualmente che presenti offerta quale Mandatario di operatori raggruppati: 
[ ]- Che la Ditta/ Societa’  non partecipa al presente appalto in altri Raggruppamenti temporanei o consorzi o in forma singola, (qualora abbia partecipato alla gara in Raggruppamenti o consorzio).

11 [  ] Che l’Impresa e’ in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assicurativi  e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio Stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:

INPS -
Matricola Azienda _______ _______________ Sede competente ____ ____________

INAIL -
Codice Ditta _________________   Posizioni assicurative territoriali INAIL __________

- Tipo di Impresa  (solo in caso di lavoratore autonomo)   [] di essere un lavoratore autonomo
-	C.C.N.L. applicato: 

-	specificare  ____________________________________________________

-	Dimensione aziendale  (scegliere una fra le opzioni indicate a lato)
      []   da  0   a   5			[]    da   6  a   15

      []   da  16   a   50			[]    da  51  a 100		[]   oltre

-	N. dipendenti che si intendono dedicare al servizio in oggetto: _________

-	Incidenza percentuale manodopera    _____________

12 [ ]    di essere in possesso della certificazione del sistema di gestione per la qualita’ alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, rilasciata da soggetti accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000.

____________________________________________________________________________

13. [   ]  di avvalersi dei requisiti di altro  soggetto ai sensi art. 49 del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii.;
A tal fine presenta la documentazione di cui all’art. 49 del decreto citato all’interno del plico  “Documentazione Amministrativa”.
Parte  II -  Dichiarazioni sulla capacita’ tecnica e professionale
		
1 [  ] Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei requisiti di idoneita’ morale, professionale e finanziaria previsti dal D.M. n. 20.12.1991, n. 448, e dei requisiti di Idoneita’ professionale di cui al D. Lgs.vo n. 395/2000 e s.m. per l’esercizio della professione di trasportatore di viaggiatori su strada;
(Specificare)   _______________________________________________________________                                                                                                                    
____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2 [  ]  Esecuzione principali servizi di trasporto scolastico o per prestazioni analoghe, svolti con buon esito, negli ultimi tre anni  2011 – 2012 – 2013, in favore di Enti Pubblici / Privati per un valore complessivo, almeno pari o superiore ad €.  600.000,00, IVA esclusa.

ANNO 2011                                    ANNO 2012                         	ANNO 2013

€. __________________           €.   ________________      €.  ________________                                  
Si allega specifico elenco dei principali servizi nel settore oggetto dell’appalto realizzati negli ultimi tre anni (2011 – 2012 - 2013)  suddivisi  per ciascun anno  e con l’indicazione del rispettivo importo, luogo esecuzione, data inizio e ultimazione, committente privato o pubblico (con indirizzo e recapito telefonico)

In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese e/o consorzi di concorrenti detto requisito dovra’ essere posseduto  da ciascuna impresa partecipante al R.T.I in misura percentuale minima pari a quella di partecipazione al Raggruppamento.
La Capogruppo dovra’ possedere il requisito In misura maggioritaria e la restante percentuale dovra’ essere posseduta cumulativamente dalle imprese mandanti / consorziate.
In caso di Consorzi di cui alle lettere b) e c) art. 34 del Codice il requisito e’ computato cumulativamente in capo al Consorzio.
In caso di Consorzi Stabili si applica l’art. 277, comma 3, del DPR n. 207/2010

3 [ ] di detenere la proprieta’ e/o la disponibilita’   a titolo di  ___________________________ di un parco automezzi idonei ed adeguati a quanto richiesto nel  Capitolato Speciale d’Appalto, rispondenti alle norme del DM 31.01.1997 in grado di garantire il servizio trasporto e le sostituzioni che possano rendersi necessarie – sostituzioni tali da garantire l’obbligo di cui all’art. 7 – punto 3) lett. a) del Capitolato Speciale d’Appalto -.

-     Disponibilita’   automezzi              n.      __________  da  n.    ______  posti

-     Disponibilita’   automezzi              n.     ___________  da n.    _______posti

In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese e/o consorzi di concorrenti la Capogruppo dovra’ possedere il requisito in misura maggioritaria a quanto richiesto e la restante percentuale dovra’ essere posseduta cumulativamente dalle imprese mandanti / consorziate.

In caso di Consorzi di cui alle lettere b) e c)  art. 34 del Codice il requisito e’ computato cumulativamente in capo al Consorzio. Per i Consorzi Stabili si applica l’art. 277, comma 3, del DPR n. 207/2010.

4 [  ] -  che il servizio in oggetto sara’ effettuato con i seguenti mezzi:

	Descrizione mezzi	n. Posti	Immatricolazione	Titolo possesso	
1
					
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5 [   ]  Che gli automezzi che saranno utilizzati per lo svolgimento del servizio sono regolarmente omologati,  immatricolati e collaudati  all’uso richiesto ed in regola con quanto prescritto dal Codice della Strada e dalla legislazione vigente in materia.

6 [   ]  - NUMERO DI AUTISTI , che effettueranno il servizio:
							n.         ____________

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Parte III^ -  Dichiarazioni relative alla capacita’ economico – finanziaria 

1 [  ] - 	DICHIARAZIONI BANCARIE
- Istituti di Credito con i quali si sono avuti maggiori rapporti negli ultimi tre anni e che possono attestare l’affidabilita’  economico – finanziaria dell’Impresa.

ISTITUTO DI CREDITO				AGENZIA DI 

1.1 __________________________             	 __________________________

1.2 __________________________		___________________________

Le dichiarazioni bancarie – almeno UNA -, in originale, sono inserite nella Busta 1 – Documentazione Amministrativa - con le modalita’ previste nel Bando di Gara.

Parte  IV  -  Dichiarazioni di accettazione prestazione
DICHIARA INOLTRE
1 [ ] di accettare, senza condizione o riserva alcuna, le norme e disposizioni contenute nel Bando di Gara, nel Disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale d’Appalto  e negli altri atti di gara;
2 [  ]  Di obbligarsi ad avviare il servizio inderogabilmente il  15 SETTEMBRE  2014, ad avvenuta approvazione della aggiudicazione definitiva, anche in pendenza della stipula del contratto di appalto e della completa acquisizione della documentazione comprovante le dichiarazioni rese in sede di gara, al fine di garantire il regolare svolgimento del servizio indispensabile a garanzia del diritto allo studio.
3 [ ] Di essere consapevole che la stazione appaltante si riserva la facolta’ insindacabile di non far luogo alla gara o di prorogarne la data , dandone comunque comunicazione ai concorrenti, senza che gli stessi possano accampare pretesa alcuna; 
4 [  ]  Di essere consapevole ed accettare il fatto che la Stazione appaltante non procedera’ alla stipula del contratto, provvedera’ alla escussione della cauzione, e l’affidamento cessera’ immediatamente qualora emergano in fase di acquisizione documentale elementi ostativi al perfezionamento della aggiudicazione e stipula del contratto, senza per questo aver niente a pretendere a qualsiasi titolo da parte della Stazione appaltante;

5 [  ]  Di essere consapevole:
- che, qualora risulti la mancanza, incompletezza e ogni altra irregolarita’ essenziale degli elementi e  delle dichiarazioni sostitutive di cui all’art. 38 , comma 2 del D. Lgs.vo n. 163/2006,  sara’ tenuto al pagamento di una sanzione pecuniaria di €. 1.000,00, il cui versamento sara’ garantito dalla cauzione provvisoria, ai sensi e per effetti del citato  art. 38, comma 2 bis,  introdotto dall’art. 39 del D.L. 24.06.2014, N. 90  convertito in Legge n.  114/2014.    

-	che, decorso il termine assegnato (non superiore a TRE giorni) dalla stazione appaltante, per la regolarizzazione/integrazione al verificarsi delle  ipotesi suddette, il concorrente sara’ escluso dalla gara.

-	che, ai sensi dell’art. 46, comma 1 ter del D. Lgs.vo n. 163/2006, introdotto dal D.L. 90/2014 convertito in Legge n. 114/2014 le suddette disposizioni si applicano  ad ogni ipotesi di mancanza, incompletezza o irregolarita’ degli elementi e delle dichiarazioni – anche di soggetti terzi – richieste ai concorrenti in base alla legge, al bando o al disciplinare di gara.

-	che la sanzione pecuniaria e’ dovuta anche in caso di ammissione successiva a regolarizzazione /integrazione.
6 [  ] che, nel caso in cui il Comune di Barga non proceda alla aggiudicazione nulla sara’ dovuto alla Ditta sottoscritta concorrente a titolo di risarcimento od indennizzo;
7 [  ]  di essere consapevole che la stazione appaltante si riserva  la facolta’ insindacabile di non aggiudicare il servizio in oggetto qualora ritenga, a suo insindacabile giudizio, sulla base delle valutazioni effettuate dalla Commissione Giudicatrice che nessuna offerta sia ritenuta valida, senza che per questo possa essere sollevata eccezione o protesta alcuna da parte dei concorrenti e di accettare la facolta’ della stazione appaltante di aggiudicare il servizio anche in presenza di una sola offerta purche’ valida e congrua.
8 [  ]  di aver preso esatta conoscenza della natura delle prestazioni al fine di poter impostare in maniera corretta il servizio; di giudicare la gestione del servizio stesso realizzabile, il prezzo offerto nel suo complesso remunerativo e tale da consentire  l’offerta economica presentata; 

9 [  ]   di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri di sicurezza, assicurazione, condizioni di lavoro, di previdenza e assistenza in vigore nei luoghi dove devono essere eseguire le prestazioni nonche’ tutti gli oneri a carico dell’Aggiudicatario previsti nel Capitolato;

10 [  ] di mantenere valida l'offerta per gg. 180 dalla data di scadenza del termine di presentazione della stessa;

11 [  ]  di assumere – in caso di aggiudicazione - tutti gli obblighi di tracciabilita’ dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della Legge 13 agosto 2010 n. 136 e ss.mm.
- di impegnarsi – in caso di aggiudicazione – a dare immediata comunicazione alla stazione appaltante ed alla Prefettura – ufficio territoriale  del Governo della Provincia di Lucca della notizia dell’inadempimento della propria  controparte (subappaltatore / subcontraente) agli obblighi di tracciabilita’ finanziaria;
- di obbligarsi ad inserire negli eventuali contratti stipulati con i subcontraenti nella filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessate alla concessione una clausola a pena nullita’ assoluta del contratto  con la quale ciascuno assume gli obblighi di tracciabilita’ dei flussi finanziari di cui alla Legge n. 136/2010;

12 [   ]  che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si e’ iscritti e’ il seguente:
_____________________________________________________________________________

13 [   ] Codice di Comportamento dei dipendenti Pubblici 
di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri collaboratori a qualsiasi titolo, per quanto compatibili con il ruolo e l’attivita’ svolta, gli obblighi di condotta previsti, in esecuzione dell’art. 2, comma 3, del DPR  16 aprile 2013, n. 62, dal Codice di Comportamento dei dipendenti Pubblici approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n.  6  del 14.01.2014, che questa Amministrazione trasmettera’ all’aggiudicatario, per una sua piu’ completa conoscenza  e che l’aggiudicatario dovra’ farne parte ai propri collaboratori a qualsiasi titolo.
-	Di essere consapevole che la violazione degli obblighi soprarichiamati  costituira’ causa di risoluzione del contratto.

14 [   ] - Clausola Anticorruzione . 
- di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ai sensi dell’art. 53, comma 16 ter, del D. Lgsvo n. 165/2001, a non concludere contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque a non attribuire incarichi a ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle Pubbliche Amministrazioni nei confronti dell’affidatario stesso, nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego. 
Ai sensi dell’art. 21 del D. Lgs.vo n. 39/2013 sono considerati dipendenti delle Pubbliche 
Amministrazioni anche i soggetti titolari di uno degli incarichi di cui al D. Lgs.vo n. 39/2013, ivi compresi  i soggetti esterni con i quali l’Amministrazione, l’Ente Pubblico o l’Ente di diritto privato in controllo pubblico stabilisce un rapporto di lavoro subordinato o autonomo. Tali divieti si applicano a far data dalla cessazione dell’incarico. 
-	Di essere consapevole che il contratto concluso in violazione di questi disposti (commi 1 e 2) sara’  nullo.  

15 [   ]- di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs.vo 30.06.2003, n. 196 che i dati  personali raccolti saranno trattati e conservati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la  presente dichiarazione viene resa.

16 [   ]   che le comunicazioni relative alla presente procedura, comprese quelle di cui all’art. 79 del D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii., dovranno essere inviate al seguente domicilio:

Indirizzo _______________________________________________________________________ 

Fax n.   ________________________  - E-Mail _______________________________________

PEC ___________________________________

16.1 [  ] -  Di obbligarsi a comunicare tempestivamente alla stazione appaltante all’indirizzo PEC: comune.barga@postacert.toscana.it ogni variazione sopravvenuta nel corso della procedura circa  gli indirizzi gia’ indicati nel Modello A) per la ricezione delle comunicazioni.

Luogo e data

						TIMBRO DELL'IMPRESA/SOCIETA' 
	                                             	        FIRMA  DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 

Allegati:
-		-Fotocopia di un valido documento di  identita’  del  sottoscrittore ai sensi della 
-	normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa.

-	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano e deve essere sottoscritto in calce ed in ogni pagina intermedia.
-	La compilazione del presente modello non esclude la facolta’ della ditta di allegare eventuali documenti, qualora ritenuti necessari ad insindacabile giudizio della ditta medesima.

Avvertenze:
  -   In caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, ai sensi art. 38 – comma 1 ter D. Lgs.vo n. 163/2006 e ss.mm. ed ii. , la Stazione appaltante ne da’ segnalazione all’Autorita’ di Vigilanza che, se ritiene siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravita’ dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel Casellario Informatico ai fini della esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto ai sensi del comma 1, lett. h) , per un periodo di un anno, decorso il quale l’iscrizione e’ cancellata e perde comunque efficacia.

- In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese, o Consorzi Ordinari di concorrenti  (concorrenti di cui all’art. 34,  c. 1 lett. d) ed e) del Codice Contratti  il presente Modello di Autocertificazione dovra’ essere redatto e sottoscritto da ciascuna delle Imprese associate e poi presentati dalla Capogruppo.
In caso di altri Consorzi di cui all’art. 34 lett. b) e c)  del Codice dei Contratti il Modello allegato A) dovra’ essere redatto, pena l’esclusione, dal consorzio e dalle consorziate designate per l’esecuzione dei lavori e prodotte dal Consorzio.

PER I SOLI  RAGGRUPPAMENTI  TEMPORANEI DI IMPRESE O CONSORZI ORDINARI DI CONCORRENTI DI CUI ALL’ART. 34 – C. 1 – lett. d) ed e) , NON ANCORA COSTITUITI -

-	Di voler costituire, in caso di aggiudicazione, Raggruppamenti Temporanei di Concorrenti  di cui all’art. 37, comma 8, D. Lgs.vo n. 163/2006  e ss.mm. ed ii.

-   Che le Imprese facenti parte della riunione di concorrenti, sia in forma di Raggruppamenti  temporanei di imprese che in forma di consorzio ordinario di concorrenti, sono le seguenti: (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese): 

Denominazione Sociale		Forma giuridica		Sede Legale
 
1.   ______________________		__________________	__________________
2. _______________________		__________________	__________________
3. _______________________		__________________	__________________
4. _______________________		__________________	__________________
5. _______________________		__________________	__________________

-	Che in caso di aggiudicazione, ai sensi art. 37, commi 8 e 15, D. Lgs.vo  n. 163/2006,  sara’ conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di  Mandatario  a 

____________________________________________________________________________

-	e  si uniformera’ alla disciplina vigente in materia di Raggruppamenti Temporanei di Imprese  o Consorzi Ordinari di Concorrenti o GEIE.

L’Impresa Mandataria  __________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale del servizio  ____________ %

L’Impresa Mandante  ____________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale del servizio  ____________ %

L’Impresa Mandante  ____________________________________________

		intende assumere la seguente percentuale del servizio  ____________ %

N.B.  – I concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo devono eseguire le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento. La mandataria dovra’ eseguire le prestazioni in misura maggioritaria.

- INFORMATIVA PER LA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ ISTITUZIONALE DEL COMUNE DI BARGA
Legge 30.06.2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali)

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							Timbro e Firma 
							Della Impresa