ALLEGATO “D”

PROCEDURA APERTA AFFIDAMENTO SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO PER IL COMUNE DI BORGO A MOZZANO – 
PERIODO  15.09.2014 –  30.06.2015    -  CIG n. 5887542959 -     

ATTESTAZIONE DIMOSTRATIVA COMPOSIZIONE 
PREZZO / CHILOMETRO

Il  sottoscritto ________________________________, nato a  ______________   

il ________________________ residente in _____________________________

_______________________   Via  __________________________  n. _______ , 

in qualita’ di____________________  della DITTA/SOCIETA’________________

_______________________________ con sede in ________________________

______________________________Codice Fiscale _______________________

P. IVA  ____________________Telef. _________________________________ 

PEC :      ____________________ E-Mail ________________________________

VISTO l’Art. 15 del Capitolato Speciale d’Appalto per l’appalto del servizio in oggetto indicato;     

indica le seguenti specifiche:

- PERSONALE- 
- Costo Orario del Lavoro (comprensivo di retribuzione lorda, contributi INPS, ratei, TFR, ecc)
di cui Oneri per la sicurezza

__________ %

__________%	

Nota:	
- COSTI DI GESTIONE 
 (carburante, assicurazioni, bolli, manutenzione mezzi, ecc.)

__________%	
Nota:	
 
- SPESE GENERALI / AMMORTAMENTI	
__________%
	
Nota:	
-ONERI PER LA SICUREZZA afferenti l’attivita’ specifica dell’impresa di cui all’art. 26, co. 6, D. Lgs.vo 81/2008
(Obbligatorio)	
__________%
	
Nota:	

- UTILE D’AZIENDA
	
__________%
	
Nota:	
- ALTRO  (specificare)
	
__________ %	
Nota 	
  TOTALE
- PREZZO A CHILOMETRO, IVA esclusa   	
100%	

EVENTUALI NOTE GIUSTIFICATIVE :

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Data _________________

						Timbro della Ditta e firma del Legale 								Rappresentante

						_________________________

						_________________________

						________________________
Nota:
In caso di Raggruppamenti Temporanei di Imprese, o Consorzi Ordinari di concorrenti  costituendi (concorrenti di cui all’art. 34,  c. 1 lett. d) ed e) D. Lgs.vo n. 163/06 e ss.mm.  il presente modello dovra’ essere sottoscritto dal Legale Rappresentante di tutte le Imprese partecipanti al Raggruppamento, pena l’esclusione dalla gara.