DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA’
					ALLEGATO  3)
	SCHEDA   IMPRESA AUSILIARIA IN CASO DI AVVALIMENTO -  
a  fornire  i requisiti oggetto di avvalimento
da compilare e sottoscrivere da parte dell'offerente ai sensi art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000.

PROCEDURA APERTA APPALTO SERVIZIO COPERTURE  ASSICURATIVE  PER IL COMUNE DI BARGA  -  VARI RISCHI - ANNI  TRE  -

IL sottoscritto _________________________________________________________________

nato a _________________________________ il  _____________________________________

a)	nella sua qualita’ di  __________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale  n. ____________________ del ________

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Cooperativa/Consorzio  _________________

______________________________________________________________________________

Codice Fiscale   _______________________________Partita IVA   ________ ______________

con sede legale in ______________________________via/Piazza ________________________

Telef. ______________________Fax ______________________ - E-Mail __________________

DICHIARA
-di partecipare alla procedura di gara in oggetto come:

 [  ]    IMPRESA  AUSILIARIA   della IMPRESA __________________________________

	Ai sensi degli artt. 46 e 47  del DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di  falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

 [  ] Che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto ausiliario si obbliga verso il concorrente:

Denominazione o ragione sociale __________________________________________________

_________________________________________ Forma giuridica _______________________

Sede legale ____________________________________________________________________

verso il COMUNE DI BARGA

-	A fornire i sotto indicati requisiti,  dei quali dichiara il possesso, oggetto di avvalimento da parte  del concorrente :

1. Capacità economica e finanziaria (ai sensi dell’art. 83 comma 4  D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.)

1.1 [   ]  Di aver  effettuato  un valore di raccolta premi assicurativi nel ramo danni, complessivamente nel triennio 2013 – 2014 – 2015, pari ad almeno Euro 300.000.000,00. 

ANNO  2013				ANNO 2014			ANNO  2015

€   ____________________	€  __________________	   	 €   __________________

1.2  Per le compagnie che esercitano il solo ramo di tutela legale, che partecipano quindi unicamente allo specifico lotto, 

-  2. [   ]   di aver effettuato una raccolta premi assicurativi, complessivamente nel triennio 2013 – 2014 – 2015,  pari ad almeno Euro 30.000.000,00

ANNO  2013				ANNO 2014			ANNO  2015

€   ____________________	€  __________________	   	    €   __________________

2 - Capacità tecniche e professionali (ai sensi dell’art. 83 D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.)

 [   ]   a) aver stipulato, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del  bando di gara (31.10.2016) , in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o destinatari privati, almeno  n. 3 (tre) servizi assicurativi analoghi al ramo per il quale si partecipa, il cui valore annuale complessivo sia pari almeno alla base d’asta annua lorda del lotto cui si presenta offerta. 
(Specificare)   ___________________________________________________________________________                                                                                                   
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Deve essere allegato e inserito nel sistema START/RTRT specifico elenco dei principali servizi   Assicurativi analoghi al ramo per il quale si partecipa, realizzati nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara,  suddivisi  per ciascun anno  e con l’indicazione del rispettivo importo, luogo esecuzione, data inizio e ultimazione, committente privato o pubblico  (con indirizzo e recapito telefonico) 

3 [ ] Di mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le seguenti risorse, collegate ai predetti requisiti, di cui il concorrente è carente:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

meglio dettagliate nel contratto di cui all’art. 89 D. Lgsvo n. 50/2016, inserito nel sistema START/RTRT 
Data ___________________________
						IL LEGALE RAPPRESENTANTE 
						 DELL'IMPRESA/SOCIETA'
 				        	       	      FIRMA  DIGITALE  

Il presente Modello dovra’ essere firmato digitalmente da parte del legale rappresentante, titolare, procuratore dell’operatore economico ed inserito a sistema nell’apposito spazio predisposto dall’Amministrazione su START.