ALLEGATO “B”

									Al 
									COMUNE DI BARGA
									Via di Mezzo 45
									55051 – BARGA   (LU)

DOMANDA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI RELATIVI ALLA BIBLIOTECA COMUNALE “FRATELLI ROSSELLI” DI BARGA  - Periodo 01.03.2020 – 28.02.2022 -

Il sottoscritto	 ....................................................................................................................................    nato a	…........................................................................... il …..............................................................
in qualità di ...........................................................................................................................................
Dell’Impresa..........................................................................................................................................
con sede legale in  ….............................................................. Cap. .................Prov. ….......................
 Via/Piazza ..........................................................................................................................................
Tel. …........................................ E Mail  …................................  PEC ................................................
Codice fiscale................................................. Partita IVA……………………...............................................
Presa visione dell'avviso in oggetto,
Consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, nel caso di false dichiarazioni (ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
DICHIARA

a)	[  ] di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all'articolo 80 del decreto legislativo n. 50/2016 e ss.mm. ed ii;

b)	[  ] l’insussistenza delle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. del 2001, n. 165 o di ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione.

c)	[  ] l’ Inesistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 2 del D. Lgs.vo 4 marzo 2014, n. 39 relative alla esistenza di condanne per reati di cui agli artt. 600-bis – 600 ter – 600 quater 600 quinques e 609 undecies del Codice penale ovvero all’irrogazione di sanzioni interdittive all’esercizio di attivita’ che comportino contatti diretti e regolari con minori (Direttiva antipedofilia);

d)	[  ] di essere iscritto al Registro Imprese della CCIAA di …………………………………………………………………………   
al n.  ………………………………..   dal   ………………………………….  al  …………………………………………………… 
per il ramo di attivita’ ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………..............................................................................................................................................................
d.1 [  ]Che gli Amministratori muniti di rappresentanza legale dell’Impresa sono i seguenti: 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
(eventuale) che direttori tecnici sono i seguenti: 
____________________________________________________________________________________ 
che nell’ultimo anno sono cessati dalle predette cariche i signori: 
____________________________________________________________________________________
d.2 [  ] (eventuale)  In caso di Cooperativa
- Indicare iscrizione all’Albo delle società cooperative istituto con D.M. (Ministero delle Attività Produttive) del 23/06/2004
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d. 3 [  ] (eventuale)  In caso di Consorzio
[  ] Consorzi di cui all’art. 45, c. 2, lett. b) e lett. c), D.lgs. 50/2016 e ss.mm. ed ii.
-Indicare ragione sociale, codice fiscale e P. IVA dei seguenti soggetti:
Impresa/e esecutrice/i:
..............................................................................................................................................................
d.4 [  ] (eventuale)  In caso di Cooperative Sociali o loro Consorzi
-Indicare iscrizione nella Sezione A o C dell’Albo istituito dalla Regione Toscana con LRT n. 87/97 o di altro Albo Regionale ex L. 381/91 (ove istituito).  
..............................................................................................................................................................
d.5 [  ] (eventuale)  In caso di Cooperative Sociali o loro Consorzi
-In caso di Cooperative Sociali o loro Consorzi non iscritte nell’Albo ex L. 381/91 in quanto con sede legale In Regioni che ancora non ne dispongono, dovra’ essere dimostrato che l’attivita’ d’impresa e’ quella specifica del settore socio- sanitario  ed educativo e le imprese dovranno essere comunque in possesso dei requisiti richiesti per l’iscrizione all’Albo Regionale della Toscana ai sensi L.R. 87/97
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e [  ]di aver eseguito negli ultimi tre anni (2017/ 2018/ 2019) servizi analoghi all’oggetto del presente affidamento;
( indicare il committente, l’oggetto, l’importo e il periodo di esecuzione)

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

f [  ] di aver realizzato, nel triennio 2016/ 2017/ 2018 un fatturato minimo annuo , pari ad almeno €  20.000,00, per servizi nel settore oggetto del presente affidamento, prestati a favore di pubbliche amministrazioni, enti pubblici o soggetti privati  

  Anno 2016			    Anno   2017			     Anno 2018

€  …………………………….		€  ………………………………….	      €  ………………………………….

A tal fine il concorrente deve indicare il committente, l’oggetto, l’importo e il periodo di esecuzione.
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g [  ] autorizza espressamente la stazione appaltante a rendere mediante PEC (posta elettronica certificata), le comunicazioni relative alla presente procedura, con particolare riferimento alle decisioni prese in ordine alle ammissioni, esclusioni, richieste documentali e di chiarimenti, assumendosi ogni rischio in caso di mancato ricevimento delle comunicazioni inviate. 

A tal fine, il concorrente indica il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): 
………………………………………………………………………………………………. 

h) indica le posizioni INPS, INAIL dell’impresa: 
l’INPS (sede di ………………….................................... ..... matricola n.…..…….................) 
l’INAIL (sede di ……………............................................… matricola n. .……….................) 
e dichiara di essere in regola con i relativi versamenti; 

i) di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, esclusivamente nell'ambito della presente procedimento.

Data
Il Legale Rappresentante                                                                                                    Firma digitale

Allegato: 
- Copia di valido documento di identità del sottoscrittore

La Domanda di partecipazione dovra’ essere firmata  digitalmente  da parte del legale rappresentante, titolare, procuratore dell’operatore economico.