ALLEGATO “B”

									Al 
									COMUNE DI BARGA
									Via di Mezzo 45
									55051 – BARGA   (LU)

							   Pec  comune.barga@postacert.toscana.it

DOMANDA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI RELATIVI ALLA PROGETTAZIONE DEFINITIVA DELL’INTERVENTO DI ADEGUAMENTO SISMICO DELL’EDIFICIO COMUNALE DENOMINATO “PALAZZO GIANNETTI” ADIBITO AD UFFICI PUBBLICI -

Il sottoscritto	 ....................................................................................................................................    nato a	…........................................................................... il …..............................................................
in qualità di ...........................................................................................................................................
Dell’Impresa..........................................................................................................................................
con sede legale in  ….............................................................. Cap. .................Prov. ….......................
 Via/Piazza ..........................................................................................................................................
Tel. …........................................ E Mail  …................................  PEC ................................................
Codice fiscale................................................. Partita IVA……………………...............................................
Presa visione dell'avviso in oggetto,
Consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, nel caso di false dichiarazioni (ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
DICHIARA

a)	[  ] di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all'articolo 80 del decreto legislativo n. 50/2016 e ss.mm. ed ii;

b)	[  ] l’insussistenza delle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. del 2001, n. 165 o di ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione.

c)	[  ] l’ Inesistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 2 del D. Lgs.vo 4 marzo 2014, n. 39 relative alla esistenza di condanne per reati di cui agli artt. 600-bis – 600 ter – 600 quater 600 quinques e 609 undecies del Codice penale ovvero all’irrogazione di sanzioni interdittive all’esercizio di attivita’ che comportino contatti diretti e regolari con minori (Direttiva antipedofilia);

d)	[  ] di essere iscritto all’Albo / Ordine Professionale  …………………………………………………………………………   
al n.  ………………………………..   dal   ………………………………….  al  …………………………………………………… 

d.1 [  ]Che gli Amministratori muniti di rappresentanza legale dell’Impresa sono i seguenti: 
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________

e [  ]di aver eseguito negli ultimi dieci anni servizi di progettazione  analoghi all’oggetto del presente affidamento;
( indicare il committente, l’oggetto, l’importo e il periodo di esecuzione)

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

g [  ] autorizza espressamente la stazione appaltante a rendere mediante PEC (posta elettronica certificata), le comunicazioni relative alla presente procedura, con particolare riferimento alle decisioni prese in ordine alle ammissioni, esclusioni, richieste documentali e di chiarimenti, assumendosi ogni rischio in caso di mancato ricevimento delle comunicazioni inviate. 

A tal fine, il concorrente indica il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): 
………………………………………………………………………………………………. 

h) indica le posizioni INPS, INAIL, INARCASSA : 
l’INPS (sede di ………………….................................... ..... matricola n.…..…….................) 
l’INAIL (sede di ……………............................................… matricola n. .……….................) 
INARCASSA ………………………….
e dichiara di essere in regola con i relativi versamenti; 

i) di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, esclusivamente nell'ambito della presente procedimento.

Data
Il Legale Rappresentante                                                                                                    Firma digitale

Allegato: 
- Copia di valido documento di identità del sottoscrittore

La Domanda di partecipazione dovra’ essere firmata  digitalmente  da parte del legale rappresentante, titolare, procuratore dell’operatore economico.