Modello A
COMUNE DI BIENTINA                                 (*) Consultazioni Comunali 6 e 7 maggio 2012
ONORARI DOVUTI AI COMPONENTI DEL SEGGIO N. __1__________	      Allegato al mandato n. __________ del ___________

PARTE RISERVATA AL PRESIDENTE DEL SEGGIO	PARTE RISERVATA ALL'AMMIN.
COMUNALE PER LA LIQUIDAZIONE	FIRMA PER QUIETANZA	
N.
d'ord.	COGNOME, NOME, INDIRIZZO DEI COMPONENTI E CODICE FISCALE	QUALIFICA
(presidente, segretario
o scrutatore)	Parteci-
pazione
alle
operazioni
(1)	Onorario fisso
spettante		
1	2	3	4	5	6	
1		PRESIDENTE	SÌ	150,00		
						
2		SEGRETARIO	SÌ	120,00		
						
3		SCRUTATORE	SÌ	120,00		
						
4		SCRUTATORE	SÌ	120,00		
						
5		SCRUTATORE	SÌ	120,00		
						
6		SCRUTATORE	SÌ	120,00		
						
-						
						
-						
						
Si attesta che le suindicate persone hanno partecipato alle operazioni del seggio per tutta la durata delle stesse.

BIENTINA , addì ____________________

Bollo
di
sezione

IL SEGRETARIO DEL SEGGIO _____________________

IL PRESIDENTE DEL SEGGIO _____________________

   (*)  Indicare il tipo di elezione o referendum e la data.
  (1)  Indicare «Sì» o «NO».

Visto per la liquidazione

Il Dirigente
             _____________________

Bollo
del
Comune

addì __________________