Allegato A

Indagine di mercato per l’individuazione e selezione di operatori economici da invitare ad una

procedura negoziata per l’affidamento del servizio di campi solari anno 2018 del Comune di Bientina.

Servizio sotto soglia

articolo 36, comma 2, lettera b), del D.Lgs 50/2016 così come modificato con D.Lgs n.56/2017

RICHIESTA - DICHIARAZIONI

Io sottoscritto/a (cognome e nome)___________________________________________________________________________

nato/a a ___________________________________________il____________________________ residente a ___________________________________________________ Prov. _______________

in via/piazza _______________________________________________ n. _____ CAP ___________

in qualità di rappresentante legale dell’operatore economico denominato (ragione sociale):

________________________________________________________________________________

con sede legale in __________________________________________________ Prov. __________

in via/piazza _______________________________________________ n. _____ CAP __________

codice fiscale _____________________________________ partita IVA ______________________

p.e.c.____________________________________________________________________________

RICHIEDE di partecipare all’indagine di mercato di cui all’oggetto relativamente ai seguenti lotti:

□ Lotto 1 campi solari rivolti ai bambini 3/6 anni

□ Lotto 2 campi solari rivolti ai bambini 6/11anni

□ Lotto 3 campi solari rivolti ai ragazzi 11/14 anni

come:

□ operatore economico singolo

□ operatore economico in forma raggruppata

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole della eventuale decadenza dei benefici che la dichiarazione comporta ai sensi del successivo articolo 75, della responsabilità penale nel caso di affermazioni mendaci ai sensi del successivo articolo 76, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui all’articolo 80, comma 12, del Codice degli appalti e dei contratti pubblici - D.Lgs 18 aprile 2016 n.50, così come modificato dal D.Lgs 19 aprile 2017 n.56, nel proseguo per brevità “Codice”,

DICHIARO

Di avere intenzione di partecipare alla gara di appalto in oggetto nella forma giuridica sopra definita ed in particolare con riferimento all’articolo 45, comma 2, del Codice, come:

□ a) Imprenditore individuale, artigiano

□ b) società, anche cooperativa

□ c) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro

□ d) consorzio stabile

□ e) raggruppamento temporaneo di concorrenti costituito

□ f) consorzio ordinario di concorrenti

□ g) altro

CHE a carico del sottoscritto e di tutti i soggetti persone fisiche legali rappresentanti, ivi compresi procuratori e institori, dell’operatore economico in forma singola ovvero in forma associata/raggruppata sopra definito, in relazione alla loro qualifica, non sussistono condanne penali ovvero non sono state pronunciate sentenze definitive, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati definiti in elenco ai commi 1 e 2 dell’articolo 80 del Codice.

CHE a carico dell’operatore economico in forma singola ovvero in forma associata/raggruppata sopra definito non sussistono cause di esclusione di cui all’articolo 80, commi 4 e 5, del Codice.

CHE l’operatore economico in forma singola ovvero in forma associata/raggruppata sopra definito non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non ha attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei confronti dell’operatore economico partecipante alla gara per il triennio successivo alla cessazione del rapporto, ai sensi dell’articolo 53, comma 16-ter, del D.Lgs 165/2001 e s.m.i. (ai fini della presente causa di esclusione, si considerano dipendenti delle pubbliche amministrazioni anche i soggetti titolari di uno degli incarichi di cui al D.Lgs 39/2013, ivi compresi i soggetti esterni con i quali l'amministrazione, l'ente pubblico o l'ente di diritto privato in controllo pubblico stabilisce un rapporto di lavoro, subordinato o autonomo).

CHE l’operatore economico in forma singola ovvero in forma associata/raggruppata sopra definito é in possesso dei requisiti speciali in ordine all’idoneità professionale, alla capacità economica e finanziaria, alle capacità tecniche e professionali, di cui al paragrafo 10 dell’avviso pubblico di indagine di mercato.

DICHIARO ALTRESI’

Di aver preso visione degli aspetti economici ed in particolare dell’ammontare complessivo e dei singoli lotti a base d’asta.

Di autorizzare, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento del servizio de quo, il trattamento dei dati personali.

Addì, ____________________

IL DICHIARANTE

(DOCUMENTO FIRMATO DIGITALMENTE AI SENSI DELL’ART.21, COMMA 2, DEL D.LGS 82/2005)

ATTENZIONE

LA PRESENTE DEVE ESSERE FIRMATA DIGITALMENTE ED INVIATA TRAMITE P.E.C. AL PROTOCOLLO GENERALE DEL COMUNE DI BIENTINA, ENTRO IL TERMINE DI SCADENZA RIPORTATO NELL’AVVISO PUBBLICO.