(ALLEGATO 2) – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E  AUTOCERTIFICAZIONE PERSONE FISICHE

BANDO DI GARA PER LA VENDITA DA PARTE DEL COMUNE DI CASTIGLION FIBOCCHI DELLE QUOTE SOCIALI DELLA SOCIETA’ A.I.S.A S.P.A.

(Apporre una marca da € 16,00)

Spett.le
COMUNE DI CASTIGLION FIBOCCHI
Piazza Municipio, 1/R
52029 Castiglion Fibocchi (Ar)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a__________________________prov.________________il___________________________________
residente a ______________________prov.________________ in via_________________________n°____,
codice fiscale ____________________________________, 

CHIEDE

di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 745 azioni di cui è titolare il Comune di Castiglion Fibocchi nella società “Aisa S.p.a.”
E A TAL FINE

consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(barrare le fattispecie che ricorrono)

•	di essere nel pieno e libero godimento dei diritti civili e politici;
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le condizioni riportate nel Bando di gara e relativi allegati;
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le previsioni contenute nello Statuto della Società Aisa S.p.a.;
•	di impegnarsi a corrispondere il prezzo offerto in sede di gara secondo le modalità di pagamento di cui all’art. 11 del bando di gara;
•	di essere in possesso della piena capacità di agire e di non essere stato interdetto o inabilitato e che a proprio carico non sono in corso procedure per nessuno di tali stati;
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 D.lgs. 159/2011 e non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall’art. 67 D.lgs. 159/2011;
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e ogni altro reato che comporti la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione o che precluda la partecipazione a gare indette dalla Pubblica Amministrazione;
ovvero:
che nei propri confronti sono stati emanati i seguenti provvedimenti penali, comunque pronunciati, in relazione alle fattispecie di cui sopra:
Provvedimenti penali in corso	Riferimento normativo	Riferimento sentenza	

•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art. 32 quater del codice penale;
•	di acconsentire, altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (D. Lgs.196/03).

Il numero di fax e\o dell’indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare le comunicazioni del Comune di Castiglion Fibocchi sono i seguenti:
Fax: 0575-47516
Posta certificata: c.castiglionfibocchi@postacert.toscana.it

Il sottoscritto acconsente, altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (D. Lgs.196/03).

Data________________
Firma
_________________________________
(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore, in corso di validità)