ALLEGATO 3) – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE PERSONE GIURIDICHE (NON PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI)

BANDO DI GARA PER LA VENDITA DA PARTE DEL COMUNE DI CASTIGLION FIBOCCHI DELLE QUOTE SOCIALI DELLA SOCIETA’ A.I.S.A S.P.A.

(Apporre una marca da € 16,00)

Spett.le
COMUNE DI CASTIGLION FIBOCCHI
Piazza Municipio, 1/R
52029 Castiglion Fibocchi (Ar)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a__________________________ prov.________________il__________________________________ 
residente a ______________________prov.________________ in via_________________________n°____, 
codice fiscale ___________________________, 
in qualità di _____________________________________________________________________________
della società____________________________________________________________________________
con sede a _______________________prov.____________in via____________________________n°____
codice fiscale e partita IVA:________________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 745 azioni di cui è titolare il Comune di Castiglion Fibocchi nella società “Aisa S.p.a.”

E A TAL FINE

consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
(barrare le fattispecie che ricorrono)

•	di essere nel pieno e libero godimento dei diritti civili e politici;
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le condizioni riportate nel Bando di gara e relativi allegati;
•	di aver preso conoscenza e di accettare integralmente tutte le previsioni contenute nello Statuto della Società Aisa S.p.a.;
•	di impegnarsi a corrispondere il prezzo offerto in sede di gara secondo le modalità di pagamento di cui all’art. 11 del bando di gara;
	che la società/ente è iscritta alla Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura di _______________________________________________________________________________
(indicare anche numero, luogo e data di iscrizione al registro delle imprese);
numero: __________________________________________________________________________
luogo: ___________________________________________________________________________
data di iscrizione al registro delle imprese: ______________________________________________
•	che gli altri legali rappresentanti della società sono (indicare generalità e dati anagrafici):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	che la società/ente non rientra in una delle seguenti cause che determinano l’esclusione dalle gare pubbliche:
•	che nei confronti di ciascuno dei suoi legali rappresentanti e procuratori, nonché di ciascuno dei soci, se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di potere di rappresentanza se si tratta di  altro tipo di società, non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.lgs. 159/2011 e non sussiste alcuna delle cause ostative previste dall’art. 67 D.lgs. 159/2011; 
•	che nei confronti di ciascuno dei suoi legali rappresentanti e procuratori se si tratta di persona giuridica, nonché di ciascuno dei soci, se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di potere di rappresentanza se si tratta di altro tipo di società, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio;
ovvero:
che nei confronti dei seguenti soggetti sono stati emanati i seguenti provvedimenti penali, comunque pronunciati, in relazione alle fattispecie di cui sopra:

generalità del soggetto	Carica rivestita in società 	Provvedimenti penali 	Riferimento normativo	Riferimento sentenza	

					

•	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.lgs. 231/2001 e s.m.i. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 
•	che nei confronti di ciascuno dei suoi legali rappresentanti e procuratori, nonché di ciascuno dei soci, se si tratta di società in nome collettivo, dei soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, degli amministratori muniti di potere di rappresentanza se si tratta di  altro tipo di società, sono pendenti misure di interdizione, inabilitazione, dichiarazioni di fallimento e che non sono in corso procedure per la dichiarazione di taluno di tali stati. 
•	per società iscritte nel Registro delle Imprese: che l’impresa individuale o societaria è iscritta nel Registro delle Imprese e non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni.

Il numero di fax e\o dell’indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare le comunicazioni del Comune di Castiglion Fibocchi sono i seguenti:
Fax: 0575-47516
Posta certificata: c.castiglionfibocchi@postacert.toscana.it

Il sottoscritto acconsente, altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (D. Lgs.196/03).

Data________________

Timbro e firma della persona abilitata ad impegnare legalmente la società
(indicare la carica rivestita o i poteri di rappresentanza in forza dei quali si impegna la società/ente)

_________________________________

(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore, in corso di validità)

Dichiarazione
Da sottoscrivere da:

- legali rappresentanti e procuratori della società;
- tutti i soci se trattasi di società a nome collettivo;
- soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice;
- amministratori muniti del potere di rappresentanza se trattasi di altro tipo di società;

Al Comune di Castiglion Fibocchi 
 Piazza Municipio n. 1/R
52029 Castiglion Fibocchi (AR)

OGGETTO: Bando di gara per la vendita da parte del Comune di Castiglion Fibocchi delle quote sociali della società Aisa S.p.a. 

Il sottoscritto _______________________________________ nato a _______________________________ il ___________________________________ in qualità di ______________________________________ della società ___________________________________________________________________________ con sede legale in _______________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________________________
partita IVA ______________________________________________
in relazione alla domanda di partecipazione al bando di gara in oggetto e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1. di essere cittadino italiano o di altro stato appartenente all’Unione Europea o comunque di avere cittadinanza nelle forme di cui all’art. 17 punto 1 lett. A del DPR n. 34 del 25 gennaio 2000;

2. che nei propri confronti non ricorrono le condizioni di esclusione di cui all’art. 80 D.lgs. n. 50/2016 e più specificatamente:
- non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’articolo dall’art. 67 D.lgs. 159/2011;
- non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

DATA ___________________
FIRMA

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(allegare copia documento di identità in corso di validità)