ALLEGATO 5) – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE IN CASO DI OFFERTA PER CONTO TERZI O PER PERSONA DA NOMINARE

BANDO DI GARA PER LA VENDITA DA PARTE DEL COMUNE DI CASTIGLION FIBOCCHI DELLE QUOTE SOCIALI DELLA SOCIETA’ A.I.S.A S.P.A.

(Apporre una marca da € 16,00)

Spett.le
COMUNE DI CASTIGLION FIBOCCHI
Piazza Municipio, 1/R
52029 Castiglion Fibocchi (Ar)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445/2000

(persona giuridica)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a__________________________ prov.________________il__________________________________
residente a ______________________prov.________________ in via_________________________n°____,
codice fiscale ___________________________,
in qualità di _____________________________ della società______________________________________
con sede a _______________________prov.________________in via_________________________n°____
codice fiscale e partita IVA:_________________________________________________________________

(persona fisica)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a__________________________ prov.________________il__________________________________
residente a ________________________prov.________________ in via_______________________n°____,
codice fiscale ___________________________,

CHIEDE

(da compilarsi in caso di domanda di partecipazione in nome e per conto di terzi)

di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 745 azioni di cui è titolare il Comune di Castiglion Fibocchi nella società “Aisa S.p.a.” in nome e per conto di (indicare i dati relativi al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E A TAL FINE

consapevole delle conseguenze e delle sanzioni stabilite dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ovvero qualora, a seguito delle verifiche di cui all’articolo 71 del richiamato D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni riportate di seguito,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

 che gli estremi dell’atto notarile di conferimento della procura speciale conferita per presentare la manifestazione di interesse sono i seguenti:____________________________________________________ 

 che, con riferimento al soggetto in nome e per conto del quale è presentata la domanda di partecipazione sussistono tutti i requisiti e/o condizioni per contrarre con la pubblica amministrazione, indicati e prescritti dall’articolo 4 (Requisiti di partecipazione) e dall’art. 6 – Busta A-Domanda di partecipazione punto 1h) del bando di gara, nessuno escluso

(da compilarsi in caso di domanda di partecipazione per persona da nominare)

 di partecipare alla gara pubblica per la cessione di n. 745 azioni di cui è titolare il Comune di Castiglion Fibocchi nella società “Aisa S.p.a.” per persona da nominare;

 che, con riferimento alla persona da nominare sussistono tutti i requisiti e/o condizioni per contrarre con la pubblica amministrazione, indicati e prescritti dall’articolo 4 (Requisiti di partecipazione) e dall’art. 6 – Busta A-Domanda di partecipazione punto 1h) del bando di gara, nessuno escluso.

PER TUTTI

Il numero di fax e\o dell’indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare le comunicazioni del Comune di Castiglion Fibocchi sono i seguenti:
Fax: 0575-47516
Posta certificata: c.castiglionfibocchi@postacert.toscana.it

Il sottoscritto acconsente, altresì, al trattamento dei dati forniti, ai sensi della vigente normativa sulla privacy (D. Lgs.196/03).

Data________________

Firma

_________________________________
(Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del soggetto sottoscrittore, in corso di validità)