Modello C
Comune di Gimigliano
Via Maria SS di Porto
88045 GIMIGLIANO

PROCEDURA COMPETITIVA CON NEGOZIAZIONE PREVIA PUBBLICAZIONE DI UN AVVISO DI
INDIZIONE DI GARA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA A FAVORE DEL
COMUNE DI GIMIGLIANO PER GLI ANNI SCOLASTICI 2017-2018/2018-2019/ 2019-2020  - CIG 71797304A0
DICHIARAZIONE DI CUI AL PARAGRAFO 15.3 DEL DISCIPLINARE DI GARA

Il/La sottoscritto/a		
Luogo e data di nascita:		
nella sua qualità di:		
della Società		
con sede in		Via/Piazza		
Telefono:		Fax:		
Email:		PEC:		

Dichiara ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm. ii.
a.	di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di 	, iscrizione
n	 in data, forma giuridica 	, attività 	;
b.	che il titolare dell’impresa individuale è 	 (nome, cognome, luogo e data di nascita,
qualifica);
ovvero
che i soci in nome collettivo sono 	 (nome, cognome, luogo e data di
nascita, qualifica)
ovvero
 che i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice, 	
(nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica)
ovvero
che gli amministratori muniti	di poteri di rappresentanza, i direttori tecnici, gli institori e	i
procuratori speciali muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi
sono	 (nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica)
c. che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie;
ovvero
che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalle cariche societarie suindicate i seguenti soggetti: 	 (nome, cognome, luogo e data di nascita,
qualifica)
d.1.	che il proprio fatturato globale d’impresa riferito agli ultimi tre esercizi ( 2014-2016) è pari ad € 	
(euro		/...) I.V.A. esclusa,	da intendersi quale cifra complessiva nel
periodo;
d.2.	di essere titolare di almeno due contratti relativi alla ristorazione scolastica con importo annuo non inferiore a € 50.000,00 oltre IVA per singolo contratto con prestazioni già eseguite per almeno 12 mesi: indicare il contratto e l’importo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 
d.3.	di avere eseguito negli ultimi tre anni i seguenti servizi di refezione scolastica presso enti pubblici o privati e i seguenti servizi di refezione presso enti pubblici o privati;
d.4.	di possedere la certificazione di qualità aziendale ISO 9001:2008;
d.5. di possedere	la certificazione relativa alla tutela	della sicurezza	dei lavoratori OHSAS
18001:2007;
ovvero
□ Di utilizzare misure equivalenti.
e. di essere una micro o piccola o media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 e dall’articolo 5 della Legge 11 novembre 2011, n. 180;
ovvero
□ di non essere una micro	o piccola o	media impresa, come	definita dall’articolo 2
dell’allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio

2003 e dall’articolo 5 della Legge 11 novembre 2011, n. 180;
A dimostrazione del possesso di tali requisiti si allega (selezionare la voce che interessa):
□ idonea dichiarazione di due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 01.09.1993, n. 385 (referenze rapportate all’ammontare dell’importo complessivo della fornitura dei beni posto a base di gara a dimostrazione della solidità finanziaria della ditta concorrente;
□ copia del bilancio o estratto del bilancio dell'impresa, ovvero dichiarazione contenente estratto del bilancio dell’impresa relativo all’ultimo esercizio approvato, in conformità alle disposizioni del d.P.R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni;
□	dichiarazione, sottoscritta in conformità alle disposizioni del d.P.R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni,
Si allega dimostrazione possesso di adeguata copertura assicurativa contro i rischi professionali come richiesto dalla lettera c), comma 4 dell’art. 83 del codice dei contratti.
Si allega inoltre PASSOE di cui all’art. 2, comma 3.2, delibera n. 111 del 20 dicembre 2012 dell’AVCP;
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[Luogo]	[Data]
[Firma leggibile]
[Allegare copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore]