ALLEGATO 2)

Al   COMUNE DI OSIO SOTTO 
Servizio Affari Generali
Piazza Papa Giovanni XXIII  n.1
24046 Osio Sotto (BG)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALLEGATA ALL’ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA RELATIVA ALLA PROPOSTA DI PARTENARIATO PUBBLICO - PRIVATO PRESENTATA DA HABILITA SPA PER LA GESTIONE DEI SERVIZI SOCIO SANITARI GESTITI DALLA SOCIETA' SAN DONATO SRL A TOTALE PARTECIPAZIONE COMUNALE

Importo complessivo a base di gara Euro 5.589.414,00.
L’importo complessivo è quello risultante dalla sommatoria dell’importo di:
-	Euro 1.800.000,00 per la acquisizione delle quote societarie della società San Donato  srl ;
-	Euro 597.760  per cessione del ramo di azienda  costituito dalle  attività di poliambulatorio e di n. 23 posti letto  accreditasti  da parte della società san Donato all’ aggiudicatario;  .
-	Euro 441.654,00   per cessione del ramo di azienda costituito dalle attività di ADI ( assistenza domiciliare integrata  ) dall’offerente alla società San  Donato srl ;
-	Euro 2.750.000 per canone di locazione  per la durata di 25 anni;
CIG (codice identificativo gara)  N. 6321937

Il sottoscritto _________________________________ nato a ________________ il _______________________
Residente in ______________________________ Via ___________________   	 Cap.     _________________
in qualità di:    ________________________________________________________________________________                                                                                                             della Ditta/impresa: ____________________________________________________________________________                                                                                                 C.F. / P. IVA ______________________________________Via ________________________________________ Città _________________________ 	 Cap.  ____________	

Che partecipa alla gara in oggetto

come impresa singola.

Oppure

come capogruppo  di un’associazione temporanea o di un consorzio o  di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………..

Oppure

come capogruppo  di un’associazione temporanea o di un consorzio o  di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………..

Oppure

come  mandante  una  associazione temporanea o  di  un  consorzio o  di  un  GEIE  di  tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………..

Oppure

come  mandante  una  associazione temporanea o  di  un  consorzio o  di  un  GEIE  di  tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………………………………..

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR.

DICHIARA

Che la Ditta / impresa:

Risulta iscritta al Registro delle Imprese di  	 dal  	

n.  Iscrizione

n. REA

oppure ad analogo Registro dello Stato aderente alla UE :  	

 risulta iscritto, in caso di cooperative sociali, all’albo istituito presso D. G. del Ministero delle Attività Produttive ex D. M. 23/06/04 e dell’iscrizione all’albo regionale delle cooperative sociali previste all’art. 2 della L. R. 16/97 o al corrispondente albo della regione di appartenenza o stato

dell’UE,	di

dal
;

n°	Iscrizione

 di essere iscritto, in caso di associazioni di promozione sociale, nel corrispettivo registro ex L. 383/00;
essere in possesso dei requisiti di onorabilità per l'esercizio in materia di unità  di offerta sociosanitarie stabilite dalla deliberazione di Giunta Regionale della Regione Lombardia 26 novembre 2008 n. 8/8496 e sue eventuali successive modificazioni ed integrazioni;
essere in possesso  dei requisiti strutturali, gestionali , tecnologici e organizzativi ,previsti  dal DPR 14.1.1997 e s.m.i. oltreché quelli previsti dalla specifica normativa regionale così come indicato dalla deliberazione di Giunta Regionale della Regione Lombardia 26 novembre 2008 n. 8/8496 e successive eventuali modificazioni e/o integrazioni;
essere titolari di un contratto di accreditamento ( introdotto dal Dec.Lgs. n.502/1992 e s.m.i. e disciplinato dalla  deliberazione di Giunta Regionale della Regione Lombardia 26 novembre 2008 n. 8/8496 e sue eventuali successive modificazioni ed integrazioni ) con l’ATS di Bergamo che consenta di porre a carico  del Fondo sanitario regionale(FSR) le prestazioni erogate dalle unità di offerta socio sanitarie, nei limiti previsti dalla normativa vigente .
che le generalità del Legale Rappresentante della Ditta/Impresa sono le seguenti:

Cognome Nome  	 nato a  	

il  	 C. F.  	

Residente in  	Via  	

Carica sociale ricoperta:  	

con scadenza il:  	

Che le altre persone aventi la Legale Rappresentanza sono:

Cognome Nome
nato a  	il
C.F.   	
Residente in  	 Via  	
Carica sociale ricoperta:
con scadenza il:

Cognome Nome
nato a  	il
C.F.   	
Residente in  	 Via  	
Carica sociale ricoperta:
con scadenza il:

Cognome Nome
nato a  	il
C.F.   	
Residente in  	 Via  	
Carica sociale ricoperta:
con scadenza il:

DICHIARA

I) Con riguardo al possesso dei requisiti generali:

a) che l’impresa non si trova nelle condizioni previste nell’articolo 38, del D.lgs 12.04.2006, m. 163, e più precisamente dichiara:

b) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
Oppure
b) che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di    fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX
Oppure.
b) che è venuta meno l’incapacità a contrarre – prevista nei casi di amministrazione controllata  e di concordato preventivo  – per revoca  o per cessazione dell’amministrazione controllata, ovvero per la chiusura del concordato preventivo – attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta esecuzione del concordato ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso;
Oppure:
b) che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al D.Lgs. n. 270/99;

c) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423;

d) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente;

e) che non è stata applicata dall’organo giudiziario competente una delle misure di prevenzione di cui alla Legge 27 dicembre 1956, n.. 1423 e s.m.i., nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma
1, lettera b), del D.lgs 12.04.2006, n. 163, misure che conseguono all’annotazione – negli appositi registri presso le segreterie delle procure della Repubblica e presso le cancellerie dei tribunali – della richiesta  del  relativo  procedimento,  la  quale  era  stata  inserita  come  informazione  nel  casellario
informatico;

f) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
*****
g) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
Oppure
g) che è venuta meno – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 condannati con sentenza definitiva per uno dei reati surrichiamati l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione a causa della concessione del provvedimento di riabilitazione;
Oppure
g) che è stato applicato – nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163  condannati con sentenza definitiva, oppure di applicazione della pena su richiesta per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale del concorrente – l’articolo 178 del codice penale riguardante la riabilitazione, oppure l’articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale riguardante l’estinzione del reato.

h) che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163

Oppure
h) che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie:

non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

Oppure

nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata ……………….;

i) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo
1990, n. 55;

j) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio.

k) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi prova dalla stazione appaltante.

l) di non avere commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito.

m) Dichiara che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dei dati in possesso dell’Osservatorio.

n) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito.

o) che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di  cui  all'articolo  36-bis,  comma  1,  del  decreto-legge  4  luglio  2006,  n.  223,  convertito,  con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248, modificato da ultimo dall’art. 5 della legge 3 agosto
2007, n. 123;

p) che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.;

Oppure

p) che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta;

q) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio
2000)

Oppure

q) la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).

r) di aver adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

s) di non trovarsi in situazione di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con alcuna impresa;

Oppure
s) di trovarsi in situazione di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede legale):
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

t) di avere preso esatta cognizione della natura della proposta messa in gara e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla presentazione dell’offerta;

u) di accettare senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Capitolato speciale e nel Disciplinare di gara;

v) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS (matricola n……….), l’INAIL (matricola n. ………….) e di essere in regola con i relativi versamenti.

w) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea che non possiede l’attestazione di qualificazione) di possedere i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 Dlgs.163/2006, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel proprio paese;
z) di avere provveduto al pagamento del bollettino di €. 200,00 a favore dell’Autorità per la vigilanza sui Lavori Pubblici ( si allega attestazione del versamento o fotocopia).

DICHIARA INOLTRE:

x) il rispetto del contratto collettivo nazionale di lavoro e, se esistenti, degli integrativi territoriali aziendali; il rispetto delle norme sulla sicurezza dei luoghi di lavoro (D. Lgs. 81/2008), nonché il rispetto di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci in caso di cooperative;

y) il rispetto del divieto di compartecipazione alla gara ai sensi dell’art. 34 comma 2) D. Lgs 163/2006,  per il quale “Non possono partecipare alla medesima gara concorrenti che si trovino fra di loro in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile. Saranno esclusi dalla gara i concorrenti per i quali la stazione appaltante accerti che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi”.

II) Con riguardo al possesso dei requisiti speciali di partecipazione: 

DICHIARA INOLTRE

- di essere in possesso  dei requisiti strutturali, gestionali , tecnologici e organizzativi ,previsti  dal DPR 14.1.1997 e s.m.i. oltreché quelli previsti dalla specifica normativa regionale così come indicato dalla deliberazione di Giunta Regionale della Regione Lombardia 26 novembre 2008 n. 8/8496 e successive eventuali modificazioni e/o integrazioni;
- di essere in possesso del personale, dei mezzi e dei materiali comunque necessari,  oltre a quelli relativi al complesso dei beni organizzati messi in gara, per l'avvio e  lo svolgimento delle attività specifiche inerenti l'oggetto di gara;
- di essere  in possesso dei requisiti di onorabilità per l'esercizio in materia di  unità di offerta socio sanitarie stabilite dalla deliberazione di Giunta Regionale della  Regione Lombardia 26 novembre 2008 n. 8/8496 e sue eventuali successive  modificazioni ed integrazioni e che, pertanto, lo stesso:
a.	non ha riportato condanna definitiva (compresa la sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p.) per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale;
b.	non ha riportato condanne penali per fatti imputabili all'esercizio di unita, d'offerta del  sistema sanitario, socio-sanitario e socio assistenziale:
c.	non e incorso nella applicazione della pena accessoria della interdizione da una professione o da un'arte e interdizione dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;
d.	non e sottoposto a procedimento per l'applicazione di una misura di prevenzione;
e.	non ha provocato, per fatti imputabili a colpa del soggetto gestore, accertata giudizialmente, la risoluzione dei contratti di accreditamento, stipulati negli ultimi dieci anni per la gestione della medesima unità d' offerta;
f.	non versa in alcuna delle altre fattispecie previste da 'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006;
g.	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventive, o ha comunque in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni.

III) Con riguardo alla formulazione dell’offerta

DICHIARA INOLTRE

a)	di impegnarsi ad effettuare la gestione dei servizi oggetto della gara, alle condizioni previste nel capitolato;
b)	di aver valutato tutte le condizioni inerenti la proposta presentata dal proponente e relativa al progetto di integrazione della gestione dei servizi socio sanitari di che trattasi e di accettare tutte le condizioni previste nel capitolato;
c)	di aver tenuto conto nella redazione dell’offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di prevenzione e sicurezza del lavoro;
d)	di considerare il prezzo medesimo nel suo complesso congruo e remunerativo e tale da consentire la propria offerta;
e)	di accettare tutte le clausole contenute nel disciplinare di gara
f)	di  impegnarsi a stipulare polizze assicurative RCT e RCO con i  seguenti massimali:
RCT con massimale per sinistro e per anno non inferiore a € 1.000.000,00;
RCO con massimale per sinistro e per anno non inferiore a € 1.200.000,00;
g)	di proseguire nel rapporto di accreditamento degli attuali 23 posti  letto della casa di cura San Donato  oggetto di alienazione e dovrà, quindi provvedere  per la parte di competenza, a tutti gli adempimenti necessari alla voltura dell'accreditamento stesso stabiliti dalla procedura  semplificata riportata nella deliberazione di Giunta Regionale della Regione Lombardia 26 novembre 2008 n. 8/8496 recante " Disposizioni in materia di esercizio, accreditamento, contratto, e linee di indirizzo per la vigilanza ed il controllo delle unità  di offerta sociosanitarie" e sue successive eventuali modificazioni e/o integrazioni;
h)	a seguito della voltura dell'accreditamento la gestione delle attività dovrà avvenire secondo quanto stabilito nell'apposita convenzione che l'acquirente medesimo andrà a  stipulare con l'ATS di Bergamo;
i)	di assumere i seguenti obblighi (che dovranno essere esplicitati,pena l’esclusione , nell’offerta economica):
i.	di applicare agli ospiti residenti a Osio Sotto, per i ricoveri di sollievo, un adeguato livello di priorità in caso di liste d'attesa e una retta massima di € 60 al  giorno (a partire dal 2016) adeguabile annualmente all'Indice ISTAT e comunque  in misura non superiore ad 1€/die per ciascun anno. Per ospiti con residenza in altro Comune il soggetto acquirente potrà definire la retta ritenuta più congrua.
ii.	garantire, per tutta la durata del contratto di locazione, una tariffa agevolata per le visite ambulatoriali , non superiore  ad € 50,00 ( cinquanta ) adeguabile annualmente all'Indice ISTAT e comunque  in misura non superiore ad 1€/die per ciascun anno.
iii.	di salvaguardare, nel rispetto dei dettati normativi e degli accordi sindacali, il  personale coinvolto sia esso dipendente interno (alle dirette dipendenze della  società San Donato) che esterno (società terze o liberi professionisti) che  abbiano come impiego di lavoro prevalente quello collegato alle attività del ramo d'azienda oggetto di alienazione. Analogamente il Comune si impegna alla  applicazione dello stesso principio per ciò che attiene il/i rami d'azienda ceduto/i  alla San Donato dall'acquirente. La società San Donato srl si  impegna comunque a mantenere in essere i rapporti esistenti con il personale, direttamente o indirettamente dipendente, sino al trasferimento dello stesso a carico dell'acquirente.
iv.	di obbligarsi a subentrare, fino alla loro naturale scadenza, nei contratti di natura  negoziale, assicurativa, di servizi e forniture, nei contratti libero - professionali  stipulati dall'attuale ente gestore ed ancora in corso alla data dell'effettivo inizio  della gestione (volturazione/sottoscrizione del contratto di accreditamento);
v.	di garantire, per le attività di natura sanitaria non oggetto di cessione e di  proprietà dell'acquirente, trasferite presso le strutture di proprietà comunale  attualmente in uso dalla San Donato Srl l'impegno ad assumersi gli oneri di  ristrutturazione  e un periodo di attività risultante dall’offerta, non inferiore ad anni 25;
vi.	di corrispondere il canone di locazione per la porzione di immobile da concedere all’aggiudicatario a decorrere dalla firma del contratto relativo alla cessione delle quote societarie e del ramo di azienda di cui al punto 2.2 del presente capitolato;
vii.	di stipulare una polizza assicurativa a copertura della responsabilità civile per danni a terzi RCT, per la durata della locazione,  che tenga indenne il  Comune Osio sotto da tutti i rischi connessi all’ utilizzo dei locali dati in locazione per lo svolgimento delle attività ambulatoriali ; 
viii.	di avviare tutte le procedure richieste per l'esecuzione dei lavori, di cui  all'articolo precedente, dal momento del passaggio giuridico del contratto di  accreditamento ed autorizzazione dei posti letto in capo all'aggiudicatario;
ix.	di sottoporre ad approvazione da parte della giunta comunale il progetto esecutivo dei lavori di ristrutturazione  oggetto di offerta.
x.	di effettuare una dettagliata rendicontazione a consuntivo dei lavori eseguiti a scomputo parziale del prezzo di cessione delle quote societarie e facenti parte dell’offerta economica e  pertanto, qualora le somme effettivamente spese, risulteranno inferiori rispetto  a quelle offerte in sede di gara, l'aggiudicatario si impegna sin da ora a versare al Comune di Osio Sotto l'eventuale differenza.
xi.	di iniziare i lavori di ristrutturazione , sia per i locali concessi in locazione all’aggiudicatario che per  gli spazi  che continueranno ad essere utilizzati dalla società  San Donato srl , entro 3 mesi dalla firma del contratto.
xii.	di applicare , in occasione della definizione dei progetti esecutivi relativi alla esecuzione degli interventi  a scomputo parziale del prezzo offerto per la acquisizione delle quote societarie della società San Donato srl, prezzi ribassati almeno del 20% rispetto al listino prezzi  della  Camera di Commercio  di Bergamo, vigente nell’anno in cui sarà predisposto il progetto stesso .
xiii.	di prevedere nella documentazione utilizzata per l’aggiudicazione dei lavori di ristrutturazione previsti in offerta, il divieto di  subappalto;

j)	di accettare la presenza di un collaudatore in corso d’opera, nominato dall’Amministrazione Comunale, qualora questa lo ritenesse opportuno .

Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che  i  dati  personali  raccolti  saranno  trattati,  anche  con  strumenti  informatici,  esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Timbro e firma del/i Legale/i Rappresentante/

  _____________________________________

  _____________________________________

Data  	

N.B. (allegare fotocopia del documento di identità valido del Legale Rappresntante sottoscrittore)

Modulo per dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascun Legale rappresentante/Procuratore speciale/Direttore Tecnico non firmatario dell’offerta

Il/la sottoscritto/a

(cognome)	(nome)

nato a

(
(luogo)	(prov.)

) il

nella sua qualità di  	

residente a

(	) in Via	n.

(luogo)	(prov.)	(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R A

1) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575;

2) che nei confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (é comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18);

- che, ai sensi dell'art. 38, comma 2 del D. Lgs. 163/2006, nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione:

(luogo, data)

IL DICHIARANTE

N.B. (allegare fotocopia del documento di identità valido del Legale Rappresentante sottoscrittore)

MODELLO G.A.P.

(Art. 2 legge del 12/10/1982 n° 726 e legge del 30/12/1991 n° 410)

RISERVATO ALL'UFFICIO

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Nr. Ordine Appalto	Lotto/Stralcio	Anno	

IMPRESA PARTECIPANTE
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Partita Iva (*)

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Ragione sociale (*)

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Sede legale (*)	|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	CAP/ZIP |_|_|_|_|_|_|_|_|
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Codice attività (*)	|_|_|_|_|_|	Tipo Impresa (*)  Singola	Consorzio	Ragg. Temporaneo
Imprese

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Volume affari		Capitale sociale		

Data

Timbro e firma

N.B.
(*) Le scritte contrassegnate dall’asterisco sono obbligatorie per la stazione appaltante.