Allegato 1 

DOMANDA DI ISCRIZIONE

Il       sottoscritto   			nato a			Prov._______	il  			  residente nel Comune di					Prov.   	  Stato________	Via/Piazza				n.  	  Codice fiscale		in    qualità    di    ____________  	 dell’impresa______			_________con sede nel Comune di					Prov.   	  Stato		Via/Piazza				n.  	  con  codice  fiscale:			Partita  IVA _______________________ telefono	Fax  		
C H I E D E
l’iscrizione dell’Impresa nell’elenco degli operatori economici dell’Ente per le seguenti categorie di beni e servizi :

CATEGORIA MERCEOLOGICA  ( VEDI CATEGORIE DESCRITTIVE NELL’ELENCO  - CPV 
	
DESCRIZIONE BENI – SERVIZI, ANCHE SERVIZI TECNICI 	

		

		

l’iscrizione dell’Impresa nell’elenco degli operatori economici dell’Ente per le seguenti categorie di lavori:

CATEGORIA   LAVORI  SOA 	DESCRIZIONE LAVORAZIONI  ( PER I LAVORI INFERIORI A €. 150.000,00) 	

		

		

A tal fine, ai sensi e per effetto degli artt. 48 e 76 del DPR 28.12.2000, n. 445 (e s.m.i.), consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di mendaci dichiarazioni
D I C H I A R A
a.	che la ditta ha la seguente denominazione o ragione sociale  	
 	;
b.	che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della CCIAA di 	,
per le seguenti attività  	
 	; ed attesta i seguenti dati:
•	n. iscrizione	nel registro imprese;
•	data di iscrizione	;
•	annotata nella sezione speciale ARTIGIANI con il numero Albo Artigiani	;
•	Già iscritta al registro delle ditte con il n.	;
•	Denominazione	;
•	Sede	Data di fondazione	;
•	Costituita con atto	, capitale sociale Euro € ______________	;

•	Durata dell’impresa / data di termine __________________Forma giuridica____________________
•	Oggetto sociale (se necessario, indicare una sintesi)   	
 	;
•	Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza ed il codice	fiscale)

•	Che la società di capitale ha un sistema di amministrazione e controllo disciplinata dal Codice civile a seguito della riforma introdotta dal D.Lgs. n. 6/2003 (e s.m.i.) come segue:
[_] sistema cd. “tradizionale” (disciplinato agli artt. 2380-bis e ss. del Codice civile), articolato su un “consiglio di amministrazione” e su un “collegio sindacale”; (N.B.: in tal caso il Allegato 2 deve essere reso dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza) e dai membri del collegio sindacale. Inoltre il Modello 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D. Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati);
sistema cd. “dualistico” (disciplinato agli artt. 2409-octies e ss. del Codice civile) articolato sul “consiglio di gestione” e sul “consiglio di sorveglianza”; (N.B.: in tal caso l’Allegato 2 deve essere reso dai membri del consiglio di gestione e ai membri del consiglio di sorveglianza. Inoltre l’Allegato 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati)
[_] sistema cd. “monistico” fondato sulla presenza di un “consiglio di amministrazione” e di un “comitato per il controllo sulla gestione” costituito al suo interno (art. 2409-sexiesdecies, co. 1, del Codice civile); (N.B.: in tal caso l’Allegato 2 deve essere reso dai membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Unico, amministratori delegati anche se titolari di una delega limitata a determinate attività ma che per tali attività conferisca poteri di rappresentanza) e dai membri del comitato per il controllo sulla gestione. Inoltre il Modello 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e  di gestione idonei a prevenire reati)

[_] sistema cd. “dualistico” (disciplinato agli artt. 2409-octies e ss. del Codice civile) articolato sul “consiglio di gestione” e sul “consiglio di sorveglianza”; (N.B.: in tal caso l’Allegato 2 deve essere reso dai membri del consiglio di gestione e ai membri del consiglio di sorveglianza. Inoltre l’Allegato 2 deve essere reso da coloro che risultino muniti di poteri di rappresentanza (come gli institori e i procuratori generali), di direzione (come i dipendenti o i professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa) o di controllo (come il revisore contabile e l’Organismo di Vigilanza di cui all’art. 6 del D.Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. cui sia affidato il compito di vigilare sul funzionamento e sull’osservanza dei modelli di organizzazione e di gestione idonei a prevenire reati)
[_]che gli institori o procuratori generali sono individuati nei seguenti soggetti:
nome  e  cognome			, nato a	il	; nome  e  cognome			, nato a	il	; nome  e  cognome			, nato a	il	;
•	che i soggetti dotati dei poteri di direzione sono individuati nei seguenti soggetti:
nome  e  cognome			, nato a	il	;
nome e cognome		, 
nato a	il	; nome e cognome		,
 nato a	il	;
•	che gli organi dotati di poteri di controllo sono individuati nei seguenti signori:
nome e cognome		, 
nato a	il	; nome e cognome		, 
nato a	il	; nome e cognome		, 
nato a	il	;
•	che l’Organismo di vigilanza risulta composto dai seguenti soggetti:
nome e cognome		, 
nato a	il	; nome e cognome		, 
nato a	il	; nome e cognome		, 
nato a	il	;
c.	di possedere l’attrezzatura necessaria per l’esecuzione delle prestazioni oggetto della iscrizione richiesta;
d.	di aver preso visione ed accettare incondizionatamente i patti e le condizioni contenute nell’avviso e relativi allegati;
e.	di possedere tutte le abilitazioni previste dalla vigente normativa per le prestazioni oggetto dell’iscrizione richiesta;
f.	di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se cooperativa anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono le prestazioni ed a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge 19 marzo 1990, n. 55 (e s.m.i.);
g.	di aver preso visione ed accettare incondizionatamente i patti e le condizioni contenute nell’avviso e relativi allegati;
h.	di possedere tutte le abilitazioni previste dalla vigente normativa per le prestazioni oggetto dell’iscrizione richiesta;
i.	di obbligarsi ad attuare, in caso di affidamento dei lavori, beni e servizi,  a favore dei lavoratori dipendenti e se cooperativa anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono le prestazioni ed a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge 19 marzo 1990, n. 55 (e s.m.i.);
j.	di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla Legge n. 383/2001 (e s.m.i.)
OPPURE
di essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla Legge n. 383/2001 (e s.m.i.) ma che il periodo di emersione si è concluso;
k.	di non trovarsi nelle condizioni previste negli artt. 94 e 95 del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.), e più precisamente dichiara:
-	di non aver subito condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per uno dei seguenti reati: false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del Codice civile;
-	che non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
-	che la ditta che rappresenta non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; (N.B.: il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l’iscrizione nel casellario informatico)
-	che l'operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
-	che l'operatore economico non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio e di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero non ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
-	che l'operatore economico non ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
-	che l’operatore economico non ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;
-	che l’operatore economico non è stato sottoposto a liquidazione giudiziale, non si trova in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo e nei suoi confronti non è in corso un procedimento per l’accesso a una di tali procedure, fermo restando quanto previsto dall’art. 95 del Codice della crisi di impresa e dell'insolvenza, di cui al D.Lgs. 12 gennaio 2019, n. 14, dall’art. 186-bis, co. 5, del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 e dall'art. 124 del presente Codice. L’esclusione non opera se, entro la data dell’aggiudicazione, sono stati adottati i provvedimenti di cui all’articolo 186-bis, co. 4, del Regio Decreto n. 267 del 1942 e all’art. 95, commi 3 e 4, del Codice di cui al D.Lgs. n. 14 del 2019, a meno che non intervengano ulteriori circostanze escludenti relative alle procedure concorsuali;
-	non aver commesso un illecito professionale grave come definito dall’art. 98 del D.Lgs. n. 36/2023 (e s.m.i.), tale da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, dimostrato dalla stazione appaltante con mezzi adeguati.
l.	di	mantenere	regolari	posizioni	previdenziali	ed	assicurative	presso	l’INPS	(matricola	n                              ),  l’INAIL  (matricola  n.	            ) e CASSA EDILE ( matricola _________________ di essere in regola con i relativi versamenti e di applicare il CCNL del settore__________________________N.B.: indicare esattamente il CCNL applicato non utilizzando frasi generiche);
m.	Di essere in possesso, per i cantieri temporanei e mobili, della  patente a crediti (o a punti) di cui all’ art. 27 del Testo Unico della Sicurezza, come modificato dall’art. 29, comma 19 del D.L 19/2024 (“Decreto PNRR 4“).
n.	(nel caso di consorzi di cui all’art. 65, co. 2, lett. d), del D.Lgs. n. 36/2023 e s.m.i.) di concorrere per i seguenti consorziati (N.B.: indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):
 	;
o.	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito    mandato    speciale    con    rappresentanza    o    funzioni    di    capogruppo    all’impresa:

e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
p.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (e s.m.i.), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
q.	che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate territorialmente competente presso il quale si è iscritti è il seguente:    		 PEC	;
r.	che   l’Ispettorato   del   Lavoro   territorialmente   competente   è   sito   presso   il   seguente   indirizzo:

PEC	;

s.	che la Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo:    		 PEC	;
t.	di autorizzare la trasmissione di eventuali comunicazioni inerenti la presente gara, di qualunque natura, presso                     i                     seguenti                     recapiti:                     e-mail                     certificata 
e di eleggere domicilio al seguente indirizz___________________________________________________;

u.	di impegnarsi ad osservare l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 13 agosto 2010,
n. 136 (e s.m.i.), a pena di nullità assoluta del contratto;
v.	ai sensi dell’art. 53, co. 16 ter, del D.Lgs. n. 165/2001 (e s.m.i.) come introdotto dall’art. 1 della Legge n. 190/2012 di non aver assunto alle proprie dipendenze personale già dipendente della stazione appaltante che abbia esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stazione appaltante medesima nei tre anni antecedenti la data di pubblicazione della gara:
w.	di impegnarsi, ai sensi dell’art. 2, co. 3, del DPR 16.04.2013, n. 62 (e s.m.i.), a far rispettare ai propri dipendenti gli obblighi di condotta previsti dal Codice di comportamento per i dipendenti pubblici;
x.	di impegnarsi a rispettare nell’espletamento delle prestazioni oggetto della presente procedura il codice di integrità;
y.	Di essere iscritto  alla piattaforma telematica digitale per la P.A. MEPA con l’indicazione dei CPV  a cui l’operatore economico è iscritto (vedi elenco  beni e servizi );
z.	di essere informato che, ai sensi del D.lgs.10/08/2018 n. 101 che adegua il D.lgs. 196/2003 alle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), in materia di protezione dei dati personali, i dati forniti saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per le finalità di gestione della procedura e saranno trattati successivamente per le finalità connesse alla gestione dell’affidamento, nel rispetto della normativa specifica di cui al D.lgs. 50/2016 “Codice dei contratti pubblici”.
aa.	Di  aver preso integrale e completa visione del patto di integrità.
bb.	PER AFFIDAMENTO DEI LAVORI che la ditta è in possesso di attestazione  SOA per le seguenti categorie e classi: ctg.:	cl.		ctg.:  	                              cl.	;
Che detta attestazione è stata rilasciata dalla società		, regolarmente autorizzata, in data	al nr.	con validità al	____________Eventuali      ulteriori      informazioni      e/o      note      contenute      nel      suddetto      certificato  		 (vedi allegato)
OPPURE ( per affidamenti inferiori a 150.000,00 -  norma di riferimento art. 28 dell’allegato II.12 - Sistema di qualificazione e requisiti per gli esecutori di lavori)
di essere in possesso dei seguenti requisiti di ordine tecnico organizzativo:
a) importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all'importo del contratto da stipulare;
b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15 per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l'importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l'importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l'importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla lettera a);
c) adeguata attrezzatura tecnica.
cc.	PER L’AFFIDAMENTO DI BENI ( VEDI ELENCO CATEGORIE MERCEOLOGICHE):
a)	 Importo  della fornitura di beni eseguiti  direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso  non inferiore all’importo di € _________________ per  le seguenti categorie di beni €.____________________ (dovranno essere  indicati   i principali  forniture di beni  eseguiti e conclusi nell’arco di  5 anni  indicando  l’importo di affidamento, ente committente (sia che si tratti di ente  pubblico  oppure  committente privato).
dd.	PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI GENERICI ( VEDI ELENCO CATEGORIE MERCEOLOGICHE):
a)	Importo dei servizi eseguiti diretta mente nel quinquennio antecedente la data della pubblicazione del presente avviso  €. ____________________ (dovranno essere  indicati   i principali servizi eseguiti e conclusi nell’arco di  5 anni  indicando  l’importo di affidamento, ente committente (sia che si tratti di ente  pubblico  oppure  committente privato).
b)	Per  i servizi professionali e/o consulenza   allegare il curriculum; 
ee.	PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI TECNICI (VEDI ELENCO CATEGORIE MERCEOLOGICHE):
a)	 Importo dei servizi  tecnici eseguiti diretta mente negli ultimi 10 anni  antecedente la data della pubblicazione del presente avviso  €. ____________________ ( con l’indicazione dei  principali servizi  eseguiti e conclusi nell’arco di 10  anni, indicando  l’importo di affidamento,  l’ ID dell’ opera,  la destinazione funzionale (classi e categorie), l’ identificazione dell’opera e ente committente (sia che si tratti di ente  pubblico  oppure  committente privato).indicando  la tipologia dell’incarico, la data, importi relativo all’incarico e  importo dei lavori, con l’indicazione se  il contratto si è concluso con esito positivo oppure è in fase di esecuzione)
b)	Curriculum vitee;  
ff.	Che i direttori tecnici sono  di seguito elencati:
NOMINATIVO 	DATA NASCITA 	LUOGO DI NASCITA 	

Data                                         

Firma digitale

N.B.:
-	La presente dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
-	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata  capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
-