MODELLO A

COMUNE DI POGGIO RUSCO
Piazza I° Maggio, 5
46025   Poggio Rusco   MN

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO PROFESSIONALE DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE PER L’INTERVENTO:

“REALIZZAZIONE NUOVA SCUOLA PRIMARIA IN VIA CARNEVALE IN AMPLIAMENTO DELL’ESISTENTE”.

Il sottoscritto …………………………………...…….…………………………………………………………
nato il……………………………a ……………………………...…………………….……prov. ……..……..
codice fiscale n°………………………………………………...………………………………………………
residente a ………………………………………………………………………………… prov. ……..……..
Via/corso/piazza …………………………………………………………………………………. n° …..……
con codice fiscale n°……………..………...…………………………..……………………………………..
con partita IVA n° ……………..……………………………………………………………………………….
telefono…………………………..………………………………………………………………………………
fax………………..……………………………………………………….……………………………………...
e-mail pec………………..……………………………………………………….…………………………………..

 IN QUALITA’ DI
□ professionista singolo;
□ rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato), che assumono la seguente denominazione “.................................................................................................................................................” 
il quale partecipa come “professionista associato” unitamente a (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni associato):
1) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
2) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
3) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
4) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
□ legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e DLgs 163/06 e s.m.i.) o di ingegneria (art. 90 c.1 lett. f DLgs 163/06) denominata ____________________________________________
P. IVA __________________________ sede legale in _____________________________ provincia ______ 
via/piazza ____________________________________ tel.___________________fax__________________
e-mail ______________________________@________________________________
composta da (riportare nominativo qualifica professionale e c.f. di ogni socio):
1) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
2) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
3) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
4) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
la quale ha come Responsabile della Progettazione o Direttore/Tecnico :
nome e cognome ________________________________________________________________________
qualifica __________________________ _____________C.F. ____________________________________
□ in qualità di capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P.) che, ai fini dell’inserimento negli elenchi, assume la seguente denominazione “.....................................................................................................................................”
costituito con atto _____________________________________________ del ________________________
(allegato in copia conforme alla presente) cui partecipano in qualità di mandanti i seguenti soggetti mandanti (riportare nominativo qualifica professionale, C.F. di ogni soggetto nonché la specifica se trattasi di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di societa’)
1) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
2) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
3) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
4) nome e cognome ______________________________________________________________________
qualifica ______________________________________ C.F. _____________________________________
e di nominare quale “responsabile per la progettazione” (capogruppo): ______________________________
C.F. ________________________________
CHIEDE

di partecipare alla selezione per l’affidamento di servizi tecnici per  l’intercento di “REALIZZAZIONE NUOVA SCUOLA PRIMARIA IN VIA CARNEVALE IN AMPLIAMENTO DELL’ESISTENTE”.

in particolare DICHIARA,

- nel caso di professionisti associati, raggruppati:
1) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
2) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
3) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
4) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
- nel caso di società di professionisti o di ingegneria: che i soci sono:
1) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
2) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
3) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
4) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
- nel caso di raggruppamento temporaneo già costituito, che i componenti sono i seguenti
di cui almeno uno abilitato da meno di cinque anni:
1) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
2) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
3) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
4) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
- nel caso di consorzi stabili: che i soci complessivi delle società consorziate sono n. ........
1) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
2) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
3) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
4) nome e cognome .................................................................................
titolo professionale ......................................................... 
data di abilitazione (superamento dell’esame di stato previsto dalla vigente normativa) ....................................................................... 
iscrizione all’Ordine sezione ....................................... della provincia di ......................................... dal ................................... con il numero ................................................;
consapevole/i delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR,
DICHIARA/DICHIARANO
di essere in possesso dei seguenti requisiti:

a)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D.Lgs 163/06; 
b)	di esser in possesso di Diploma di Laurea o Diploma Tecnico, nonché iscrizione al relativo Albo (o ad essi equiparati secondo la normativa vigente);

c)	che, se ricorre il caso, nell’espletamento di precedenti incarichi per conto dell’Ente, abbia assolto con puntualità e diligenza agli incarichi affidati;
d)	di non avere in corso contenziosi con il comune di Poggio Rusco;
e)	di essere iscritto al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. o equivalente se trattasi di società o consorzio ovvero l’iscrizione agli ordini o collegi professionali;
f)	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’artt. 253 del D.P.R. n. 207/2010 come espressamente individuate;
g)	la non sussistenza di forme di controllo con altri soggetti partecipanti alla gara ai sensi dell’art. 2359 del Codice Civile;
h)	l’inesistenza di misure di prevenzione o di provvedimenti che comportano decadenze o divieti o sospensioni dall’Albo Professionale;
i)	l’insussistenza di cause di incompatibilità od impedimenti di qualsivoglia natura a svolgere l’incarico;
j)	di aver ottemperato agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui all’art. 17 della Legge 68/1999 (ovvero, per le società che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000, la propria condizione di non assoggettabilità alla predette norme);
k)	di aver ottemperato, all’interno della propria azienda, agli obblighi previsti dalla vigente normativa in materia di sicurezza;
l)	di essere pienamente consapevole che l’Ente si è riservato la piena facoltà di non procedere all’affidamento dell’incarico per sopravvenute ragioni e di accettare che tale decisione non possa essere oggetto di rivalsa da parte dei professionisti partecipanti al presente avviso;
m)	di autorizzare il Comune di Poggio Rusco al trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30.06.2003 e s. m. i., per ogni adempimento connesso o conseguente alla presente procedura;
n)	di impegnarsi, in caso di raggruppamento non formalmente costituito, a regolarizzare lo stesso secondo gli indirizzi di legge nominando sin da subito il professionista incaricato di intrattenere tutti i rapporti per l’incarico con il Comune di Poggio Rusco;
o)	di aver assolto a tutti gli obblighi previdenziali e contributivi previsti per legge;
p)	di essersi dotato della specifica Garanzia prevista dall’art. 111 del D. Lgs. n° 163/2006 a carico dei professionisti e comunque di impegnarsi a farlo prima dell’eventuale conferimento dell’incarico;
q)	di non avere nulla a pretendere nel caso di mancato affidamento dell’incarico;
r)	di accettare le condizioni espresse nel presente avviso;
s)	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956;
t)	che, nei propri confronti, negli ultimi cinque anni non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
u)	che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione;
v)	di non ricadere nei casi previsti dall’art. 53 comma 16 ter del D.Lgs 165/2001;

La dichiarazione relativa al possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs 163/2006 dovrà essere resa anche dal/dai direttore/i tecnico/i, se si tratta di impresa individuale, dai soci e dal/dai direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal/dai direttore/i tecnico/i se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e dal/dai direttore/i tecnico/i e il socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o di consorzio, nonché dai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso.

Alla domanda dovrà essere allegato:

1.	Il curriculum professionale, anche sintetico, nel quale sono indicati i principali incarichi assolti nei dieci anni precedenti la pubblicazione del presente avviso, simili all’incarico in oggetto redatto secondo l’allegato N e corredato di schede di referenza professionale secondo l’allegato O al DPR 207/2010, debitamente sottoscritte;

2.	L’organigramma del gruppo di lavoro e le relative competenze specialistiche;
3.	Per i soli raggruppamenti temporanei: impegno scritto a costituire il raggruppamento ai sensi dell’art. 37 comma 14 del D.Lgs 163/2006, con indicazione del capogruppo mandatario e della ripartizione dei servizi assunti da ciascuna persona fisica o giuridica raggruppati;

4.	Per le associazioni o consorzi già costituiti: mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito al mandante con atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero atto costitutivo in copia autentica del consorzio.

I curriculae di cui al punto 1) e le dichiarazioni di cui sopra sono presentate da ciascun soggetto facente parte del raggruppamento e dovranno essere debitamente firmati e datati in ogni pagina e corredati da una fotocopia di un valido documento di riconoscimento del professionista (o dei professionisti, in caso di raggruppamento).

(luogo e data) …………………….…………., li ……………………….. 

FIRMA E TIMBRO del soggetto richiedente 

......................…………………………………………………….

N.B. La presente Istanza, il curriculum e l’organigramma del gruppo prodotti devono essere a pena di esclusione sottoscritti dal mittente unitamente a un documento di identità.