MODELLO A1
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE-DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI DI ORDINE GERENALE E SPECIALE

COMUNE DI POGGIO RUSCO
Piazza I° Maggio, 5
46025   Poggio Rusco   MN

OGGETTO: INCARICO PROFESSIONALE PER progettazione definitiva ed esecutiva (architettonica, strutturale ed impiantistica), direzione lavori e coordinamento della sicurezza in fase di progettazione dell’ intervento denominato “realizzazione nuova scuola primaria in Via Carnevale in ampliamento dell’esistente”.
CUP: E99H12000600006 CIG: 64397509CE
Importo della prestazione professionale € 140.558,93 comprensivo di spese accessorie ed esclusi oneri contributivi ed Iva 

Il sottoscritto …………………………………...…….…………………………………………………………
nato il……………………………a ……………………………...…………………….……prov. ……..……..
codice fiscale n°………………………………………………...………………………………………………
residente a ………………………………………………………………………………… prov. ……..……..
Via/corso/piazza …………………………………………………………………………………. n° …..……
con studio in……………………......…………………………..…………………… prov. ……..……..
Via/corso/piazza …………………………………………………………………………………. n° …..……
con codice fiscale n°……………..………...…………………………..……………………………………..
con partita IVA n° ……………..……………………………………………………………………………….
telefono…………………………..………………………………………………………………………………
fax………………..……………………………………………………….……………………………………...
e-mail pec………………..……………………………………………………….…………………………………..
IN QUALITA’ DI

 professionista singolo (art. 90 comma 1 lettera d) del D.Lgs 163/2006);

 rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato) (art. 90 comma 1 lettera d) del d.Lgs 163/2006), che assumono la seguente denominazione ........................................................................................................................................... 

 legale rappresentante di società di professionisti (art. 90 comma 1 lett. e) DLgs 163/06 e s.m.i.), società di ingegneria (art. 90 comma 1 lett. f) DLgs 163/06) o consorzio stabile (art. 90 comma 1 lettera h) denominata ………………………………………………………………

 capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P.) già costituito (art. 90 comma 1 lett. g) DLgs 163/06 e s.m.i.) che assume la seguente denominazione......................................................................

 capogruppo del raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P.) da costituirsi (art. 90 comma 1 lett. g) che assume la seguente denominazione......................................................................................................

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso DPR, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai pubblici appalti

DICHIARA 

1)	DATI IDENTIFICATIVI (compilare nelle sezioni di pertinenza e selezionare le opzioni barrando le caselle)

a)	Nel caso di società di professionisti:
che la società di professionisti che rappresenta è costituita dai seguenti soci:
(Indicare cognome e nome, luogo e data di nascita, residenza, Ordine/Collegio di iscrizione/ provincia, numero e data di iscrizione, ruolo)

Avvertenza: nel caso si società in nome collettivo, indicare i soci e i direttori tecnici; nel caso di società in accomandita semplice indicare i soci accomandatari e i direttori tecnici; per gli altri tipi di società e per i consorzi, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.

Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	Residenza	Ordine/Collegio e provincia	Numero e data di iscrizione	Ruolo ricoperto nella società	

						

E che la società di professionisti è in possesso dei requisiti di cui agli artt. 90 del D.Lgs. 163/2006 e  255 del DPR 207/10.

b)	Nel caso di società di ingegneria
che la società di ingegneria che rappresenta è costituita dai seguenti soci professionisti: 

Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	Residenza	Ordine/Collegio e provincia	Numero e data di iscrizione	Ruolo ricoperto nella società	

						

che gli amministratori della società non professionisti muniti di potere di rappresentanza sono i seguenti: 

Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	Residenza	Carica ricoperta nella società	

				

che il/i direttore /i tecnico/i in possesso dei requisiti di cui all’art. 254 del DPR 207/10 è/sono il/i seguente/i:

Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	Residenza	Ordine/Collegio e provincia	Numero e data di iscrizione	

					

che i professionisti soci, diversi da quelli sopra indicati, che si intendono impiegare nello svolgimento dell’incarico sono i seguenti:

Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	Residenza	Ordine/Collegio e provincia	Numero e data di iscrizione	

					

e di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 90 del D.lgs. 163/2006 e 254 del DPR 207/2010.

c)	(solo per i concorrenti iscritti nel Registro della Camera di Commercio)
di essere iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, come segue:

provincia di iscrizione:		…...........................................................................................
forma giuridica della società:	…...........................................................................................
anno di iscrizione:		...............................................................................................
durata della società:		…...........................................................................................
numero di iscrizione:		…...........................................................................................
numero R.E.A.:			...............................................................................................
codice di attività:		...............................................................................................
capitale sociale:			...............................................................................................

2)	REQUISITI DI ORDINE GENERALE (per tutti i professionisti, qualunque sia la forma giuridica - barrare le caselle dove necessario e compilare gli spazi per completare la dichiarazione)

a) 	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

b) 	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui all’art. 6 o 67 del Decreto Legislativo n. 159 del 2011;

Oppure: che nei propri confronti sono pendenti i procedimenti di seguito elencati (compilare le righe sottostanti; ove non vengano compilate si intende dichiarato quanto contenuto nel primo periodo della presente lettera) per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui all’art. 6 o 67 del Decreto Legislativo n. 159 del 2011:

c) 	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18);

Oppure: che nei propri confronti sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale (compilare le righe sottostanti indicando le condanne subite, comprese quelle che hanno goduto del beneficio della non menzione, per non incorrere nel reato di falsa dichiarazione, specificando data della sentenza, l’Autorità giudiziaria, la fattispecie comminata. Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Ove le righe sottostanti non vengano compilate si intende dichiarato quanto contenuto nel primo periodo della presente lettera):

d) 	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

e) 	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

f) 	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di servizi affidati da codesta Stazione Appaltante e di non aver commesso errore grave nell'esercizio dell'attività professionale;

g) 	di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’Impresa è stabilita.
(si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili);

h) 	che non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, del D.Lgs. 163/06, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara;

i) 	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti.
(si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva DURC);

l) 	(barrare la casella corrispondente alla fattispecie che interessa e compilare se necessario) 
•	Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68;
Oppure
•	 Che l’operatore economico che rappresenta non è soggetto alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68, per la seguente ragione:

m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (ad esempio: per atti o comportamenti discriminatori in ragione della razza, del gruppo etnico o linguistico, della provenienza geografica, della confessione religiosa o della cittadinanza, ai sensi dell’articolo 44, comma 11, del decreto legislativo n. 286/1998; per emissione di assegni senza copertura ai sensi degli articoli 5, comma 2, e 5-bis della legge n. 386/1990) compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.Lgs. 81/2008;

m-bis) che non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/06 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;

m-ter) che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall’articolo 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l’attività delle associazioni mafiose previste dalla stesso articolo), emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando;

m-quater) (barrare la casella e compilare in corrispondenza della fattispecie che interessa)

 che non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, o altra relazione anche di fatto, rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato la propria proposta progettuale autonomamente;
	
Oppure
	
 di trovarsi in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con i seguenti soggetti

ma di non essere a conoscenza della partecipazione di alcuno di essi alla presente procedura di gara e di aver formulato la propria proposta progettuale autonomamente;

Oppure

 di essere a conoscenza del fatto che il seguente soggetto/i seguenti soggetti: 

con il quale/i quali si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile partecipa/partecipano alla presente procedura di gara, e di aver formulato la propria proposta progettuale autonomamente.

Dichiara inoltre che, ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/06: (barrare la casella corrispondente alla fattispecie che interessa):

 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico;

Oppure

 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i seguenti soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico:

Cognome	Nome	data, luogo nascita	carica rivestita	fino alla data del	

					

e nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale. (È comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18). I soggetti di cui sopra presentano in allegato la propria dichiarazione spontanea (Modello A2), relativa all’assenza di tali cause di esclusione;

e/o

 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i seguenti soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico:

Cognome	Nome	data, luogo nascita	carica rivestita	fino alla data del	

					
					
rispetto ai quali, per quanto a propria conoscenza, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale. (È comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18), e non risulta possibile presentare la loro dichiarazione spontanea a causa delle seguenti circostanze (indicare le cause per cui non è possibile presentare la dichiarazione spontanea di tali soggetti)

Oppure

 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i seguenti soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico: 

Cognome	Nome	data, luogo nascita	carica rivestita	fino alla data del	

					

e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale. É comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18. A tal riguardo l’Impresa è in grado di dimostrare che vi è stata completa ed effettiva dissociazione, come risulta dalla documentazione allegata (allegare alla presente dichiarazione la documentazione necessaria comprovante le misure di completa dissociazione dalle condotte penalmente sanzionate).

Dichiara inoltre che: 

3) nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27/12/1956 n. 1423 irrogate nei confronti di un proprio convivente;

4) (barrare una sola casella per l’ipotesi di interesse)
 di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della L. 383/01 e s.m.

Oppure
 di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della L. 383/01 e s.m., ma che il periodo di emersione si è ormai concluso;

5) di aver adempiuto, all'interno della propria organizzazione, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 

6) di essere in regola con i versamenti dei contributi agli istituti previdenziali ed assistenziali e di essere in grado di dimostrare la regolarità contributiva, così come previsto dall’art. 90, comma 7, del D.lgs. 163/06;

7) (se del caso) che la società  applica ai propri lavoratori dipendenti il seguente contratto collettivo: 

ed è iscritta a:

	sede di 	CAP	Via	n. 	Matricola n.	
INPS						

	sede di 	CAP	Via	n. 	Codice ditta 	Posizione Assicurativa 	
INAIL							

8) che né il sottoscritto né altro amministratore, socio, dipendente, collaboratore coordinato e continuativo/a progetto del sottoscritto, è amministratore, socio, dipendente, collaboratore coordinato e continuativo/a progetto di società di professionisti o di società di ingegneria che partecipano alla stessa gara;

9) di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o Consorzio ovvero di non partecipare simultaneamente in forma individuale ed in associazione temporanea o Consorzio; 

10) di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex-dipendenti pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultima ai sensi dell’art. 53 comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 e s.m.i.;

11) (nel caso il concorrente sia dipendente di un Ente Pubblico) di presentare apposita autorizzazione dell’Ente di appartenenza a partecipare, ovvero di presentare autocertificazione attestante l’insussistenza della necessità di autorizzazione da parte dell’Ente da cui dipende ovvero attestante il ritardo nella consegna dell’autorizzazione;

12) di non aver svolto, direttamente o per il tramite di altro soggetto che risulti controllato, attività di supporto per l’intervento oggetto della gara, né che alcun suo dipendente o suo consulente su base annua con rapporto esclusivo ha partecipato a tale attività di supporto (la stessa condizione deve essere dichiarata dall’operatore economico ausiliario);

13) che nell’elaborazione della proposta progettuale si è avvalso di consulenti e/o collaboratori e che non sussistono, a carico di detti consulenti e/o collaboratori le cause di incompatibilità dettate dal bando ed atti di concorso e che i medesimi consulenti e/o collaboratori sono quelli risultanti dall’elenco presentato;

14) di aver preso visione ed accettare senza condizione o riserva alcuna tutte le prescrizioni e norme contenute nella lettera d’invito e nei relativi documenti di gara compreso il disciplinare di incarico;

15) di impegnarsi ad espletare l’incarico e trasmettere tutta la documentazione richiesta dall’Amministrazione entro i termini dettati dalla stessa (compresa la polizza assicurativa di cui all’art. 269 del D.P.R. 207/2010).

NOTE FACOLTATIVE DEL DICHIARANTE:

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti, sopra riportati, sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per tale scopo. E’ informato, altresì, che i diritti esercitabili sono quelli di cui alla suddetta normativa. 
L’istanza dovrà essere siglata in ogni pagina e sottoscritta al termine dai seguenti soggetti:
•	in caso di professionista singolo, dallo stesso;
•	in caso di studio associato: da tutti i professionisti associati, ciascuno per proprio conto;
•	in caso di società di professionisti, società di ingegneria o consorzio stabile di professionisti, di cui agli art. 90 comma 1 lett. e), f) e h) del D. Lgs n. 163/2006: dal legale rappresentante della società;
•	in caso di raggruppamento temporaneo, di cui all’art. 90 comma 1 lett. g) del D. Lgs n. 163/2006, non ancora formalmente costituita: da ciascun componente del raggruppamento;
•	in caso di raggruppamento temporaneo già formalmente costituito: dal soggetto mandatario, come risulta dall’atto di mandato, redatto nelle forme di legge ed allegato in copia autentica alla istanza.

Luogo e data

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FIRMA DEL PROFESSIONISTA/
LEGALE RAPPRESENTANTE

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N.B.
La presente richiesta di partecipazione dovrà essere presentata in carta libera con firma corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Nel caso di concorrenti che sono dipendenti pubblici, allegare l’autorizzazione alla partecipazione rilasciata dall’Ente di appartenenza ovvero l’autocertificazione attestante l’insussistenza della necessità di autorizzazione ovvero il ritardo nella consegna dell’autorizzazione (vedi punto 11 della dichiarazione).