ALLEGATO 1
MODELLO AUTODICHIARAZIONE CUMULATIVA 
REQUISITI E SUBAPPALTO 

Spettabile Comune di POGGIO RUSCO
Piazza Primo Maggio n. 5
46025 Poggio Rusco (MN)
Italia

Oggetto: Appalto dei servizi educativi per la prima infanzia e servizi generali di Poggio Rusco nell’asilo nido di Poggio Rusco – Periodo: 1/9/2012-31/8/2014. -  C.I.G.: 42943219C9

Il sottoscritto__________________________________________________________________________
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore o altro) (1) _______________________________
della ditta / impresa (2) _________________________________________________________________
con sede legale a ______________________________________________________________________
(indirizzo completo con C.A.P.) 

Partita IVA:
											
Codice Fiscale:

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME (3)

	concorrente singolo
	mandatario capogruppo di: _________________________________________________________
	mandante:
	in raggruppamento temporaneo ai sensi degli artt. 34, comma 1, lettera d), e 37, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006;                                                                

	in consorzio ordinario ai sensi degli artt. 34, comma 1, lettera e), e 37, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006;
	Altro (specificare):  _____________________________________________________________

e ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole/i delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA
1. che la propria ditta/impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, per attività di ……………………………. con i dati:
denominazione e provincia di iscrizione: 	
forma giuridica società: 	
anno e numero di iscrizione: 	
durata della società: 	
capitale sociale: 	

2. che i soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza, direttori tecnici sono: 	
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	
			Rappr.te
legale	Direttore tecnico	

					

					
3. che, ai sensi dell’art. 38, comma 1, 1-bis e 2, del D.Lgs n. 163/2006, vige l’assenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare:
a.	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente; che non è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b. che non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. n. 1423/1956 e non ricorre alcuna delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. n. 575/1965, e delle misure che conseguono all’annotazione negli appositi registri presso le segreterie delle Procure della Repubblica e presso le Cancellerie dei Tribunali, della richiesta del relativo procedimento, che risultano inserite 
c. come informazioni nel Casellario Informatico dell’Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture:
                                                                                                                                    
               1. nei propri confronti

2.	nei confronti di tutti gli altri soggetti di cui elencati sopra nella presente dichiarazione per i quali →
•	la situazione giuridica è dichiarata singolarmente da ciascun soggetto 
(allegate alla presente dichiarazione) 
             oppure 
•	la situazione giuridica è conosciuta dal singolo sottoscrittore che ne dichiara la sua conoscenza ai sensi dell’art. 47 del  DPR n. 445/2000 assumendosene la responsabilità
d.	che
a.	non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
e/o 
b.	sussistono i seguenti provvedimenti di cui allegati alla presente dichiarazione e, in particolare:
•	sentenze definitive di condanna passate in giudicato
•	decreti penali di condanna divenuti irrevocabili
•	sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale
1. nei propri confronti; 
i.	nei confronti di tutti gli altri soggetti di cui elencati sopra nella presente dichiarazione per i quali →
•	la situazione giuridica è dichiarata singolarmente da ciascun soggetto 
(allegate alla presente dichiarazione) 
             oppure 
•	la situazione giuridica è conosciuta dal singolo sottoscrittore che ne dichiara la sua conoscenza ai sensi dell’art. 47 del  DPR n. 445/2000 assumendosene la responsabilità

e.	che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della L. n. 55/1990; 
f.	che non sono state commesse violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
g.	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
h.	che non sono state commesse gravi infrazioni accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
i.	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando della presente gara non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per affidamenti di subappalto, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;                                                                                                                                                

j.	che non è   stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
k.	che, ai sensi dell’art. 17 della L. n. 68/1999 (norme sul diritto al lavoro dei disabili), attualmente sono occupati un numero di dipendenti, computati ai sensi dell’articolo 4 della predetta legge, pari a ______;
4. che, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs n. 163/2006, nel triennio antecedente la pubblicazione del bando della presente gara:
	-	non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico;	
	-	sono cessati dalla carica i soggetti, aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, di seguito elencati: 	
a.	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome :	
nato a :	il		
Carica ricoperta :	fino alla data del (4)		
Cognome e nome :	
nato a :	il		
Carica ricoperta :	fino alla data del  		
non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale;
                                                        
b.	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome :	
nato a :	il		
carica ricoperta :	fino alla data del 		
Cognome e nome :	
nato a :	il		
carica ricoperta :	fino alla data del 		
è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati:

	-	e la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (5):  	

	
	-	 è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell’art. 178 del codice di procedura penale (6):  	
c.	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome :	
nato a :	il		
carica ricoperta :	fino alla data del 		
Cognome e nome :	
nato a :	il		
carica ricoperta :	fino alla data del 		
è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati:

	-	e la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata  	

	
	ed è intervenuta l’estinzione del reato e dei suoi effetti ai sensi dell’art. 445, comma 2, del codice di procedura penale	

5. che, ai sensi dell’art. 38, comma m-quater, del D.Lgs n. 163/2006:
	-	non sussiste situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile tra i partecipanti alla medesima gara e quindi il rapporto tra i vari operatori economici non ha influito sulla formulazione autonoma dell’offerta nell’ambito della presente gara nonché non vi sono condizioni d’imputazione dell’offerta ad un unico centro decisionale con altri concorrenti partecipanti alla gara;	
	-  non partecipa alla gara in altro raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, quale consorziato indicato per l’esecuzione da un consorzio concorrente o quale ausiliario di altro concorrente;	

6. ai sensi e per gli effetti dell'art. 37, commi 2, 4, 5, 7 primo periodo, 8, 13, 14 e 15 del D.Lgs n. 163/2006, d’impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione del servizio di cui all’oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico a tale scopo individuato nella presente dichiarazione, qualificato come capogruppo mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e degli operatori economici mandanti; s’impegna altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascun operatore economico all’associazione, e a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei;
	(per raggruppamenti temporanei / consorzi ordinari) 
7a. che il soggetto economico, nell’ambito del raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario, eseguirà i seguenti servizi:
a)		per una quota del		%	
b)		per una quota del		%	
	(per società cooperative o imprese artigiane o consorzi stabili) 
7b. che il consorzio concorre per i seguenti consorziati:
	Ragione sociale del consorziato	Sede	Codice fiscale	
1				
2				
                                                   
e a tale scopo si allegano apposite dichiarazioni da parte di ciascun soggetto consorziato sopra indicato;

8. che i requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo, necessari per la partecipazione alla gara sono posseduti:
	-	nella misura integrale:	
		-	da questo operatore economico	
		-	dal raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario al quale questo operatore economico partecipa	

9. di essere in regola, o autorizzato alla dilazione, con il versamento  della contribuzione dovuta a tutto il ____________ secondo i seguenti dati:
POSIZIONE I.N.P.S.
•	per imprese individuali
P.I. _________________________ 	Coll. Fam. _________________________
•	per imprese con lavoratori dipendenti
Matricola _________________	Sede______________ Lav. Dip. (media degli ultimi sei mesi) n. ___
•	per imprese artigiane in forma societaria
P.A. _________________________	P.A._________________________
POSIZIONE I.N.A.I.L.
Cod. Cliente _________________		Pat. _________________________
Den. Retribuz. anno prec. (10 SM) € _______________________ 
Retribuz. Presunte anno in corso     € _______________________
Pagamento rateale  SI   NO Mod. F24: importo a debito versato il ______________ per la posizione di cui sopra 

10. di non essere sottoposto a sottoposta a verbali di accertamento da parte delle autorità preposte (INAIL-INPS-DLP-ASL-GdF) e che non ha in corso verifiche da parte delle Autorità prima descritte; 
(in caso affermativo specificare l’esito che ha in corso accertamenti);

11. di applicare il C.C.N.L. stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative del seguente settore: _________________________________________________;

12. di aver tenuto conto, nella predisposizione della propria offerta, degli obblighi derivanti dal C.C.N.L. di categoria e delle relative disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore;

13. di esprimere un consenso incondizionato per tutto quanto esplicitato nel capitolato speciale d’oneri in ogni sua parte (inclusi gli allegati) e dunque di aver  preso esatta cognizione di tutto quanto è disciplinato nel medesimo e di qualsiasi circostanza generale e particolare che possa influire sulla esecuzione dei servizi in oggetto allo stesso;

14. di avere esaminato e quindi accolto ogni circostanza generale e particolare suscettibile d’influire sulla determinazione del prezzo, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione del servizio, di aver preso completa ed esatta conoscenza dello stato di fatto dei locali e delle attrezzature messe a disposizione, avendo altresì giudicato il servizio stesso realizzabile, il prezzo nel suo complesso remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto;

15. d’impegnarsi nelle more di aggiudicazione provvisoria e poi definitiva, a dare immediato corso  al servizio, anche in pendenza di stipula di contratto, su richiesta del Committente, conformemente a tutte le condizioni previste dal capitolato speciale d’oneri, senza pretendere alcun compenso ed indennità aggiuntive, salvo il pagamento dei pasti effettivamente forniti al prezzo di aggiudicazione;

16. il fatturato globale d’impresa degli ultimi tre esercizi (2009-2010-2011) è il seguente:
1.	anno 2009 € ______________________
2.	anno 2010 € ______________________
3.	anno 2011 € ______________________
                     	Per un importo annuo medio di € _________________ e totale di € _______________________

17. ha svolto negli ultimi tre esercizi (2009-2010-2011) i seguenti  principali servizi nel settore oggetto della gara:                                                         

	Tipologia servizio e importi relativi	Periodo 	Committente(comprovabile da apposito certificato rilasciato e vistato ex art. 42 Codice contratti) 	Numero utenti serviti 	
1	

2	

				
3	

4	

18. di eleggere per l’intera durata del contratto, il domicilio legale presso il Comune di Poggio Rusco
19. indicare che il numero di fax e l’indirizzo di posta elettronica cui inviare, ai sensi degli artt. 38 e 43 del DPR. n. 445/2000 e dell’art. 79 del Codice Contratti, tutte le eventuali comunicazioni e richieste sono i seguenti :
fax: _____________________________

posta elettronica: _____________________________

20. avere la disponibilità di una sede operativa di riferimento (oppure dare la propria disponibilità ad aprirla,in caso di aggiudicazione del presente appalto, prima della firma del contratto) nel raggio di 50 km dal Comune di Poggio Rusco, calcolato secondo il percorso più breve della viabilità ordinaria, con responsabili in loco abilitati a prendere decisioni immediate rispetto alle soluzioni delle questioni derivanti dal contratto e dallo svolgimento dei servizi;

21. subappaltare, ai sensi e nel rispetto degli artt. n. 42, co. 1  lettera i) e n. 118 del D.Lgs. n. 163/06, i seguenti servizi accessori (il valore complessivo dei servizi subappaltati non può superare il 30% del valore totale dell’appalto) ovvero ricorrere all’avvalimento secondo le modalità e le condizioni previste dall’art. 49 del D.lgs. 163/2006 s.m.i. :
	Servizio	Valore  (Euro)	Quota %	

				

			
	
	Totale			

Il sottoscritto ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 autorizza l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti nonché ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata.

Infine, ai sensi  degli artt. 75 e 76 del DPR. n. 445/2000, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero _______  pagine, è sottoscritta in data ______________  
a (luogo) _______________________________________________________

(Timbro e firma del legale rappresentante del dichiarante) 

  ________________________________________
Si allega alla presente dichiarazione la copia fotostatica fronte-retro della carta di identità del dichiarante in corso di validità.

ALLEGATI:

-   ATTESTAZIONE DI SOPRALLUOGO RILASCIATA DAL COMUNE
-   DOCUMENTAZIONE CAUZIONE PROVVISORIA
-   RICEVUTA CAUZIONE VERSAMENTO CONTRIBUTO DI  GARA
- EVENTUALE DOCUMENTAZIONE PER PROCURA GENERALE/SPECIALE,CERTIFICAZIONE QUALITA’,
 - OGNI ALTRA DOCUMENTAZIONE NECESSARIA E RICHIESTA DEGLI ATTI DI GARA (RTI/CONSORZI,AVVALIMENTO,REFERENZA BANCARIA ECC.ECC.)

Note d’istruzione per la compilazione:
Attenzione: La Stazione Appaltante non si assume alcuna responsabilità in ordine a eventuali imprecisioni, carenze dichiarative e/o omissioni che potessero riscontrarsi nell’uso del presente modello; l’uso dello stesso rimane ad esclusiva responsabilità del concorrente il quale ha l’onere di verificare la completezza delle dichiarazioni sottoscritte e delle attestazioni in esso contenute, oltre alla conformità rispetto a quanto richiesto dal Disciplinare di Gara e dal Capitolato Speciale d’Appalto.

(1) Indicare la carica o la qualifica del dichiarante.
Limitatamente ai concorrenti che sottoscrivono la presente autodichiarazione tramite Procuratore, ai sensi degli artt. 1393 e 2206 del C.C. è d’obbligo allegare la scrittura privata autenticata o l’atto pubblico della procura o, in alternativa, una dichiarazione sostitutiva ai sensi dell’art. 46, comma 1, lettera u), del DPR n. 445/2000 attestante la sussistenza e i limiti della procura con gli estremi dell’atto di conferimento. 

(2) Indicare il concorrente che partecipa in forma singola; in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario (articolo 37, comma 8, D.Lgs. n. 16/2006) indicare il soggetto raggruppato o consorziato.
A- Limitatamente ai raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari di concorrenti, ai sensi dell’art. 37, commi 2, 4, 5, 7 primo periodo, 13, 14 e 15 del D.Lgs. n. 163/2006, deve essere prodotta: 
1) se non ancora costituiti: dichiarazione di impegno alla costituzione mediante conferimento di mandato al soggetto designato quale mandatario o capogruppo, corredato dall’indicazione dei servizi o della quota dei servizi affidati ai componenti del raggruppamento temporaneo o del consorzio ordinario, ai sensi dell’articolo 37, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006.  Il mandato deve risultare da scrittura privata autenticata. La relativa procura è conferita al legale rappresentante del soggetto mandatario e il mandato è gratuito ed irrevocabile e la sua revoca per giusta causa non ha effetto nei confronti della stazione appaltante; 
2) se già formalmente costituiti: copia autentica dell’atto di mandato collettivo speciale, con l’indicazione del soggetto designato quale mandatario o capogruppo e l’indicazione dei servizi o della quota dei servizi affidati ai componenti del raggruppamento temporaneo o del consorzio ordinario / in alternativa, dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, con la quale si attesti che tale atto è già stato stipulato, indicandone gli estremi e riportandone i contenuti. 
In ogni caso ciascun soggetto concorrente raggruppato o consorziato o che intende raggrupparsi o consorziarsi deve presentare e sottoscrivere la presente dichiarazione in forma distinta in relazione al possesso dei requisiti di propria pertinenza.
B- Limitatamente ai consorzi di cooperative o di imprese artigiane e ai consorzi stabili, ai sensi dell’art. 37, comma 7, secondo periodo, del D.Lgs. n. 163/2006, deve essere indicato il/i consorziato/i per cui il consorzio concorre alla gara.
In ogni caso ciascun soggetto consorziato così indicato deve presentare e sottoscrivere la presente dichiarazione in forma distinta in relazione al possesso dei requisiti di propria pertinenza.

(3) Indicare la specifica ipotesi rispetto alla forma di partecipazione del concorrente. 

(4) La data di cessazione dalla carica è rilevante solo se cade nei 3 anni precedenti la data di pubblicazione del bando della presente gara.

(5) Indicare gli atti o le misure adottati per dimostrare la completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.

(6) Adattare al caso specifico.