Spazio per il protocollo comunale		Spett.le
COMUNE DI POGGIO RUSCO
AREA SVILUPPO DEL TERRITORIO
VIA GARIBALDI, 11/A
46025 – POGGIO RUSCO - MN 	
		Pec: comune.poggiorusco@pec.regione.lombardia.it	
[Versione settembre 2018]		Mail : protocollo@comune.poggiorusco.mn.it	
Oggetto:	 comunicazione		
	 richiesta		
	 trasmissione documenti	
	 dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà	
Io sottoscritta/o	
cognome e nome		
codice fiscale		
comune o stato estero di nascita		provincia		
data di nascita		cittadinanza		
residenza	comune		provincia		
	c.a.p.		indirizzo		
 in qualità di titolare della IMPRESA INDIVIDUALE ovvero legale rappresentante della SOCIETÀ	
denominazione 		
partita IVA		
tipologia di attività		
sede	comune		provincia	  	
	c.a.p.		indirizzo		
reperibile, per le comunicazioni, ai seguenti recapiti	
telefono		cellulare		
PEC		e-mail		
 dichiaro e/o autocertifico, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci rese ai sensi degli articoli 46 e 47 dello stesso D.P.R. n. 445/2000,	
 comunico	
 chiedo	
 trasmetto in allegato	
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DELEGO (scelta eventuale)	
Il Sig./La Sig.ra	
cognome e nome		
codice fiscale		
In qualità di		
con sede o residenza in	comune		provincia		
	c.a.p.		indirizzo		
telefono		cellulare		
PEC		e-mail		
A ricevere qualsiasi comunicazione relativa all’oggetto, all’indirizzo o ai recapiti di  posta elettronica sopra indicati	

Dichiaro, infine di aver letto l’informativa sull’uso dei dati personali riportata in calce e di  acconsentire oppure di  non acconsentire al loro trattamento.
	
Data		Firma		
	
Allegati:	
 fotocopia di un documento di identità di chi firma questo modulo (sempre che la sottoscrizione non avvenga in presenza del funzionario delegato alla ricezione);	
altro [da specificare]:		

		

		

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, Codice di protezione dei dati personali, siamo a informarLa che:
a)	I dati personali qui conferiti vengono trattati nell’ambito del procedimento cui la sua richiesta è riferita;
b)	i dati verranno trattati su supporto cartaceo, informatico o telematico e comunicati ad altri nel rispetto del D.Lgs 196/2003;
c)	il conferimento dei dati non ha natura obbligatoria, tuttavia il mancato conferimento può compromettere l’esito del procedimento;
d)	l’eventuale non comunicazione, o comunicazione errata delle informazioni necessarie, ha come conseguenza l’impossibilità di garantire la congruità del trattamento;
e)	ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge o contrattuali, i dati saranno comunicati al personale comunale che istruisce la pratica;
f)	in relazione ai dati trattati, Lei potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs.196/2003, nei limiti e alle condizioni previste dagli artt. 8, 9 e 10 del citato Decreto.
g)	Titolare del trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Poggio Rusco (MN) con sede in Piazza I° Maggio, 5, nella persona del Sindaco;
h)	Responsabile del trattamento dei suoi dati personali è l’arch. Raffaella Vincenzi, Responsabile dell’Area Sviluppo del Territorio del Comune di Poggio Rusco (MN).