ISTANZA E DICHIARAZIONE UNICA
(Modello A)

fornitura In economia per DIGITALIZZAZIONE  DELLA SALA CINEMATOGRAFICA CON NUOVA TECNOLOGIA DI PROIEZIONE

Istanza e dichiarazione

Il/I sottoscritto/i __________________________________________________________________________
nato il _________________ a _______________________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________ dell’operatore economico __________________________________________________________________ con sede in ______________________________________________________________________________ con codice fiscale n. ______________________________________________________________________ con partita IVA n. ________________________________________________________________________ 

DICHIARA/NO
di presentare offerta come:
•	Soggetto singolo;
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. b) D.Lgs. 163/2006
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006
•	capogruppo di un RTC di tipo ___________________________________________________________ formalmente costituito composto da _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________;
•	componenti di un RTC da costituirsi di tipo __________________ composto da ___________________
____________________________________________________________________________________;
•	consorzio ex art. 34 c. 1 lett. e) D.Lgs. 163/2006 
 impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3 c. 4-ter del DL 5/2009, ex art. 34 c. 1 lett. e-bis) D.Lgs. n. 163/2006 
•	GEIE ex art. 34 c. 1 lett. f) D.Lgs. 163/2006
•	operatore economico, ai sensi dell’art. 3, c. 22 D.Lgs. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese, ex art. 34 c. 1 lett. f-bis) D.Lgs. 163/2006.
A tal fine ai sensi del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, e informato ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003
DICHIARA/NO
1.	relativamente all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006: 
 	di non essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del DL 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. 159/2011), e di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. 163/2006;
	di essere sottoposti a sequestro o confisca ai sensi dell’art. 12-sexies del DL 306/1992 convertito, con modificazioni, dalla L 356/1992, o del D.Lgs. n. 159/2011 (ai sensi dell’art. 116 D.Lgs. 159/2011), ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario e pertanto, ai sensi dell’art. 38 c. 1-bis D.Lgs. 163/2006, di non essere soggetto alle cause di esclusione del medesimo art. 38 D.Lgs. 163/2006 limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento; dopo tale periodo non si è incorso in cause di esclusione di cui all’art. 38 c. 1 D.Lgs. 163/2006; 
2.	che l’operatore economico è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _________ ____________________________________________________________________________________ per la seguente attività _________________________________________________ con i seguenti dati:
-	numero di iscrizione _________________________________________________________________
-	data di iscrizione ____________________________________________________________________
-	durata della ditta/data termine __________________________________________________________
-	forma giuridica _____________________________________________________________________
3.	relativamente all’art. 38 c. 1 lett m-quater) D.Lgs. 163/2006:
 	di NON trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
 	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente;
 	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di avere formulato l’offerta autonomamente;
4.	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 44 D.Lgs. 286/1998 e nell’art. 14 c. 1 D.Lgs. 81/2008 e non sussistono le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 D. Lgs 159/2011 o le condizioni di cui all’art. 53 c. 16-ter D. Lgs 165/2001; 
5.	di essere in regola con quanto previsto nella legge 68/1999 (norme per il diritto al lavoro dei disabili) e all’art. 37 D.L. 78/2010 come convertito in L. 122/2010 (disposizioni antiriciclaggio);
6.	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 44 D.Lgs. 286/1998 e nell’art. 14 c. 1 D.Lgs. 81/2008; 
7.	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 
8.	di non trovarsi in situazioni che determinano l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;
9.	di aver preso esatta cognizione della natura del contratto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
10.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;
11.	di avere preso conoscenza e di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza;
12.	che all’interno dell’azienda si è adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
13.	di consentire, ai sensi dell’art. 79 c. 5-quinquies D.Lgs. 163/2006, la comunicazione via fax oppure posta elettronica per l’eventuale richiesta di ulteriore documentazione nonchè eventuali comunicazioni relative alla gara, al seguente numero (oppure all’indirizzo P.E.C.): ____________________________________;
14.	di essere in regola con quanto previsto all’art. 36 c. 5 e all’art. 37 c. 7 del D.Lgs. 163/2006;
15.	di essere in possesso, ai sensi dell’art. 26 D.Lgs. 81/2008, dei requisiti di idoneità tecnico-professionale; 
16.	che, ai sensi dell’articolo 118 del D.Lgs. 163/2006 intende subappaltare o concedere a cottimo la seguente parte di fornitura/servizio: ______________________________________________________________;
17.	(eventuale: con riferimento al DM dello sviluppo economico n. 37/2008:
 di possedere l’abilitazione e di non voler subappaltare le relative lavorazioni in caso di aggiudicazione
 di possedere l’abilitazione e di riservarsi di subappaltare le relative lavorazioni in caso di aggiudicazione
 di non possedere l’abilitazione e pertanto di impegnarsi a subappaltare le relative lavorazioni oppure a dotarsi di direttore tecnico abilitato, in caso di aggiudicazione;)
18.	(eventuale: di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi il contratto, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del contratto;)
19.	(nel caso di RTC o consorzio ordinario di concorrenti o GEIE o imprese aderenti al contratto di rete non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ___________________________________________ e che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai RTC o consorzi o GEIE;
20.	(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs 163/2006): di concorrere per i seguenti consorziati: ______________________________________________________________;
21.	 (per gli operatori economici che intendono avvalersi della riduzione della garanzia provvisoria del 50%) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità ai sensi dell’art. 40 c. 7 del D. Lgs 163/2006;)
22.	di avere già eseguito la visione della documentazione e dei luoghi .
23.	 La verifica del possesso dei requisiti di carattere generale, tecnico organizzativo ed economico-finanziario avverrà, ai sensi dell’art. 6-bis del Codice, attraverso l’utilizzo del sistema AVCpass, reso disponibile dall’AVCP con la delibera attuativa n. 111 del 20 dicembre 2012 e ss.mm.ii., fatto salvo quanto previsto dal comma 3 del citato art. 6-bis.

	
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								FIRMA/E

N.B.
La sottoscrizione dovrà essere autenticata ai sensi di legge oppure, in alternativa, dovrà essere allegata copia fotostatica di un documento valido di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione.
In caso di RTC o consorzio non ancora costituito la presente dichiarazione deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti dei concorrenti impegnati a costituirlo.